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有關門診病歷書寫范文(精)一
(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應填寫姓名及病歷號。
(二)、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。
(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。
(四)、門診初診病歷應包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學術語。
(五)、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，
并把檢查項目及結果記錄于病歷中。
(六)、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。
(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。
(八)、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。
(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。
(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。
二、門診病歷書寫的基木格式
(一)、就診日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查體和專科情況：
(六)、輔助檢查結果：
(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。
(八)、診治意見;
(九)、醫(yī)師簽名。
三、初診病歷記錄要求
(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。
(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。
(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。
(四)、既往史：記錄與本病有關的各系統(tǒng)的疾患。
(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規(guī)查體不能漏項。
1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內。
2、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。
(七)、處理意見：
1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;
2、記錄所采取的各種治療措施;
3、處方應有藥物名稱、總劑量及用法;
4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里;
5、記錄向患者交待的重要注意事項。
6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。
(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。
四、復診病歷記錄要求
(一)、一般項目：就診日期、科別。
(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫;
(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。
(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。
(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。
(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應寫出即時的診斷。
(七)、處理意見：
1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術病人必須有：
(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;
(2)、術前常規(guī)檢查齊備;
(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術記錄。
2、余栗求同初診病歷。
(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。
門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像學資料等。
1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。
2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。
3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.
4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫(yī)生負責請有關科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。
7.實習醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。
門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科
xxxx年xx月xx8
反復上腹部隱痛3年，加重3個月。
自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎
1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復安lomgtidx 14d
3.構椽酸秘鉀l2omgtidx 14d
有關門診病歷書寫范文(精)二
粗糙。
鼻、咽、喉（－）
imp：慢性外耳道炎（雙側）
1．避免搔抓，保持耳道干燥。
2．2％硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。
簽名：xxx
耳廓假性囊腫
××××年××月××日
發(fā)現(xiàn)右側耳廓上方隆起一周。
一周前無意中發(fā)現(xiàn)右側耳廓上方局限性隆起，一周來隆起緩慢增大，無脹滿、疼痛等局部不適癥狀，無耳鳴、耳悶、聽力減退。既往史：無特殊。
：右側舟狀窩上方可見一直徑3厘米局限性囊腫樣隆起，表面皮膚色澤正常，境界清除，有輕微彈性感，無壓痛。耳道及鼓膜均正常。
左耳（－）。
鼻、咽、喉（－）
imp：耳廓假性囊腫（右側）
1.囊腫穿刺抽液，石膏固定。
2.抗生素。
3.二周復查，取石膏。
簽名：xxx
急性化膿性中耳炎
××××年××月××日
右耳痛3天伴流膿1天
3天前出現(xiàn)頭痛、鼻堵，輕低熱，繼而出現(xiàn)右耳痛，今晨起發(fā)現(xiàn)右耳有分泌物流出，聽力稍下降，無眩暈及惡心嘔吐。既往無中耳炎史。
：右耳道可見多量粘膿性分泌物，清理后見鼓膜緊張部中央小穿孔，有搏動溢膿。 左耳道清潔，鼓膜正常。
imp：急性化膿性中耳炎（右）
1.全身應用足量的抗生素（應做藥敏試驗）
2.局部用滴耳藥
3.隨診
簽名: xxx
分泌性中耳炎
××××年××月××日
患者：xxx 性別：x 年齡：5歲
2年來雙耳聽力下降，伴鼻堵、膿涕，偶伴耳痛。看電視和對話時需要大聲喊叫，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院治療，聽力改善欠佳。偶訴頭痛及耳悶。晚上睡眠時張口呼吸。
：雙耳鼓膜完整，內限，光錐消失。呈琥玻色。運動消失。鼻咽：用xxx收縮鼻腔后，內窺鏡檢查見鼻咽頂腺樣體堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：輕度充血。舌腭弓無充血。
0扁桃體ii，無栓塞物及瘢痕。見咽后壁少許散在淋巴濾泡。
純音測聽檢查示雙耳傳導性聾，pta右耳58db，左耳52db。
聲導抗檢查為雙耳“b”形圖。
頸部側位片提示：鼻咽頂軟組織影，光滑，境界清楚。
imp：慢性分泌性中耳炎（雙側）
腺樣體肥大
收住入院，擇期行“雙耳鼓膜臵管術，腺樣體切除術”
簽名：xxx
良性陣發(fā)性位臵性眩暈
××××年××月××日
患者無感冒等誘因出現(xiàn)眩暈2天，患者每于臥位或右側臥位時出現(xiàn)短暫眩暈，每次發(fā)作持續(xù)40秒左右。伴有惡心、嘔吐，無聽力下降，無意識喪失。
既往：3個月前類似發(fā)作， 1天后自發(fā)緩解，聽力無下降。否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無藥物過敏史。
p．e：一般情況可，神清、精神可。bp：130/90mmhg。
耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。水平眼震，右耳朝下時向右，左耳朝下時向左。
電測聽（-）
聲導抗（-）
oae（-）
abr（-）
前庭功能試驗：位臵性和變位性試驗（+）水平眼震，潛伏期3秒，持續(xù)時間20秒，有疲勞。
imp： 良性陣發(fā)性位臵性眩暈
1.神經(jīng)內科會診除外中樞性病變所致眩暈
2.乘暈寧 50mg tid
3.敏使朗 6mg tid
4.胃復安 10 mg im st
5. 如眩暈持續(xù)不緩解，可進行耳石復位療法
簽名：xxx
梅尼埃病
××××年××月××日
4年前患者無明顯誘因出現(xiàn)眩暈，發(fā)作持續(xù)3-4小時左右，視物旋轉，伴有惡心、嘔吐，伴有頭脹，無意識喪失，伴有右耳聽力下降，低頻耳鳴。口服眩暈停等藥物緩解，以后每年類似發(fā)作一次，聽力波動性，發(fā)作時下降，有復聽，此次相同癥狀發(fā)作1小時。 既往：否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無藥物過敏史。
p．e：一般情況可，神情、精神可。bp：130/90mmhg。
耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。水平旋轉性眼震2度，向左。
電測聽：低頻下降型聽力曲線，骨導下降：pta45db。
重振、閾上聽功能試驗（+）
聲導抗：a型鼓室壓圖，鐙骨肌反射（+）
耳蝸電圖：－sp/ap
oae：耳蝸功能中度受損
abr：潛伏期（-），閾值65db
甘油實驗（+）
前庭功能試驗：右側前庭功能減退
imp： 梅尼埃病（右） r：
1.神經(jīng)內科會診除外中樞性病變所致眩暈
2.乘暈寧 50mg tid
3.敏使朗 6mg tid
b1 10mg tid
5.彌可保 500 üg tid
500ml iv drop qd 3天
復方丹參16ml
7.胃復安 10 mg im st
8.隨診，如明顯影響生活可考慮內淋巴囊減壓手術
簽名：xxx
鼓膜外傷
××××年××月××日
右耳外傷1小時。1小時前患者被人手掌打傷右耳。右耳疼，右耳流血，右耳鳴，嗡嗡聲，右聽力下降。患者無眩暈，無意識喪失，無頭疼、無惡心、無身體其他部位外傷及不適。外傷后立即來我院急診室。
既往：否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無中耳炎病史，無藥物過敏史。 p．e：一般情況可，神情、精神可。bp：110/80mmhg。
左耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。
右耳廓無畸形，右外耳道充血，無滲出。鼓膜標志清楚，前下方緊張部裂隙狀穿孔，周圍血跡，鼓室內無滲出。
電測聽：右耳傳導聾，pta35db
聲導抗：無法引出。
imp：鼓膜外傷
外傷性鼓膜穿孔（右）
1．外耳道禁水
2．希克勞 tid
3．一周門診復查
4．如果出現(xiàn)頭疼、惡心，到神經(jīng)外科隨診
簽名：xxx
顳骨骨折
病歷首頁：姓名，男，20歲。
××××年××月××日xx時xx分
右耳撞擊傷1小時。1小時前患者施工時被木樁擊傷右側頭部，意識喪失10分鐘。右
耳疼，右耳流血，右耳鳴，嗡嗡聲，右聽力下降。右側面部運動障礙。患者無眩暈，現(xiàn)在感覺頭疼、惡心、噴射性嘔吐。無身體其他部位外傷及不適。外傷后立即來我院急診室。 既往：否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無中耳炎病史，無藥物過敏史。 p．e：一般情況可，神情、精神弱。
t：℃ p：80次/分 r：22次/分 bp：110/60mmhg。雙瞳孔等大等圓，光反應存在。
左耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。
右耳廓無畸形，右外耳道充血，積血。鼓膜看不清。無活動性出血。
右側額紋消失，蹙額不能，右側閉眼受限，眼裂寬2mm；右側鼻唇溝變淺，右側口角向對側歪斜，示齒左4，右2。鼓腮漏氣。
電測聽：右耳傳導聾，pta45db
顳骨薄層ct示：縱形骨折。
imp：顳骨骨折（右）
周圍性面癱（右） r：
1.腦外科會診除外顱內出血
2.外耳道禁水
3.希克勞 tid
4.強的松 20 mg tid
5.門診隨診
6. 待顱腦損傷穩(wěn)定或排除后，如果面癱不好轉或加重，應進行面神經(jīng)功能檢查，并盡早進行面神經(jīng)減壓。
7.聽力不恢復3月后行鼓室探查術
簽名：xxx
××××年××月××日
左耳鳴一周
近一周左耳無誘因出現(xiàn)耳鳴，聽力變化不明顯，無眩暈及惡心嘔吐史，無上感史，無外傷史，近一周睡眠差。
既往無高血壓及心臟病史，無頸椎病史。
：雙側外耳道正常，雙耳鼓膜正常。
imp：耳鳴原因待查
1.電測聽
2.聲阻抗、oae,abr
3.心理治療
4.神經(jīng)血管營養(yǎng)藥
5.鎮(zhèn)靜藥
簽名:xxx
來自：黃氏本草堂《1-西醫(yī)診斷》
推一薦：發(fā)原創(chuàng)得獎金，“原創(chuàng)獎勵計劃”來了！
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有關門診病歷書寫范文(精)三
門診病歷書寫規(guī)范
1.門診、急診、住院病人一律建立門診病歷，由門診病案室保管。
2、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。
3、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
4、醫(yī)師簽字要簽全名。
5、初診病歷書寫要求：
⑴認真逐項填寫表格式病歷首頁，不可漏項；
⑵有就診日期；
⑶有患者主訴、病史、查體；
⑷有檢查、初步診斷、處置；
⑸有醫(yī)師簽名。
6、復診病歷書寫要求：
⑴有就診日期；
⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果；
⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查；
⑷有處置、復診時間；
⑸有醫(yī)師簽名。
7、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。
8、有創(chuàng)檢查、使用化療藥物（結核、腫瘤），均應讓病人簽屬相關的知情同意書附在病歷內，醫(yī)生在病歷中有相應的記錄。
9、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數(shù)量。
10、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。
11、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。