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最新門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求范文范本一
主訴 停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)。 現(xiàn)病史 患者末次月經(jīng)去年7月12日，于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查，血壓16/；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達(dá)，平時(shí)波動(dòng)于16～～12kpa，下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時(shí)消時(shí)現(xiàn)。4月28日第7次檢查，血壓，下肢水腫±。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時(shí)頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓(170/110mmhg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時(shí)有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動(dòng)感。停經(jīng)5月時(shí)感冒發(fā)熱1天，體溫℃,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。
過去史 平時(shí)身體健康，3歲時(shí)患“麻疹”，10天痊愈。否認(rèn)其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。
系統(tǒng)回顧
五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。
呼吸系：平時(shí)無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。
循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。
消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。
血液系：無皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、紫癜史。
泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。
神經(jīng)精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神失常病史。
運(yùn)動(dòng)系：無游走性關(guān)節(jié)痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。
外傷及手術(shù)史：無。
中毒及藥物等過敏史：無
個(gè)人史 生于上海，7歲上學(xué)，1981年進(jìn)上海第三織布廠當(dāng)工人，到過北京、南京、重慶等地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)、結(jié)核病人接觸史。無煙酒嗜好。
月經(jīng)史 13 7 經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1991-7-12，預(yù)產(chǎn)期1991-4-19。 28～30 婚產(chǎn)史 27歲結(jié)婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲，體健。 家族史 父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達(dá)(200/130mmhg)。兄妹各一，均健康。否認(rèn)家族有雙胎、畸形及遺傳病史。
體格檢查
一般情況 體溫℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓(170/110mmhg)，身高162cm，體重75kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。
皮膚 色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。
淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)未觸及。
頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。
眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如，
結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對(duì)光反應(yīng)良
耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻部：無鼻翼動(dòng)，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。
口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌
苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中。口腔粘膜無出血及潰瘍。扁桃體不腫
大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。
頸部 對(duì)稱，柔軟，無結(jié)節(jié) ，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動(dòng)脈搏
動(dòng)，甲狀腺不腫大。
胸部 胸廓 形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴(kuò)
張血管。雙乳對(duì)稱，未見異常。
肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。
觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。
叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm 。
聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無干、濕羅音及摩擦音。
心臟 視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無膨隆。
觸診：心尖搏動(dòng)在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩
擦感。
叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。
右（cm） 肋間 左（cm） ⅱ ⅲ ⅳ ⅴ 聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，p2a2，未聞及雜音，無心包摩擦
腹部 視診：全腹部膨隆，腹壁對(duì)稱，無靜脈曲張及蠕動(dòng)波，臍部平坦。
觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長(zhǎng)11cm，肝肋緣下未觸及。
叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動(dòng)性濁音。
聽診：腸蠕動(dòng)3～4/min，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。
外陰及肛門 外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無外痔。
脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無特殊。
神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側(cè)對(duì)稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。
產(chǎn)科情況
腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位loa；胎心140/min，音強(qiáng)、規(guī)則；估計(jì)胎兒體重3600g。
直腸指診 宮頸30%消失，質(zhì)軟，宮口未開，先露頭-2。
骨盆外測(cè)量 髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，恥骨弓＞90°。
檢驗(yàn)及其他檢查
小結(jié)
患者女性，28歲，停經(jīng)41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經(jīng)正常。入院檢查血壓，心、肺無異常，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹圍101cm，胎位loa，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/l。
初步診斷 1.妊娠41=周，一胎0產(chǎn)，loa待產(chǎn) 2.妊娠高血壓綜合征，重度
參考資料：
建議：病情分析：你好，病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。指導(dǎo)意見：病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
摘 要：在產(chǎn)科臨床工作中，人們往往注意產(chǎn)科入院病歷，而忽視產(chǎn)科門診病歷。其實(shí)產(chǎn)科門診病例恰恰是將早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三個(gè)時(shí)期母體各個(gè)系統(tǒng)的變化及胎兒的發(fā)生發(fā)育情況作一詳細(xì)的記錄。既可以反應(yīng)整個(gè)妊娠期的一般規(guī)律，也能反應(yīng)了異常妊娠在具體孕婦身上的特殊表現(xiàn)。通過科學(xué)的分析判斷，發(fā)現(xiàn)問題，立即治療，指導(dǎo)分娩。由此可見門診產(chǎn)科病歷的書寫十分重要，書定要在真實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)、完整的基礎(chǔ)上，連貫、系統(tǒng)、合乎邏輯。下面僅書寫產(chǎn)科門診病歷的方法，談?wù)剛€(gè)人的作法。
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患者xx,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因^v^宮內(nèi)妊娠33+5周,反復(fù)無痛性陰道出血2個(gè)月^v^于xx年11月2日10am入院.
一,病例特點(diǎn):
1,已婚未產(chǎn)育齡女性,反復(fù)無痛性陰道出血.
2,患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.妊1產(chǎn)0,停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴(yán)重早孕反應(yīng),因尿酮體陽性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7天,好轉(zhuǎn);孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動(dòng)至今;定期產(chǎn)檢,唐氏風(fēng)險(xiǎn)篩查低風(fēng)險(xiǎn),孕24周50g葡萄糖篩查,后復(fù)查ogtt正常.孕5月至今有不規(guī)律宮縮,口服多力瑪5mgtid至今.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,b超示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng),為進(jìn)一步診療收入我院.對(duì)青霉素過敏.
3,查體:℃,p80次/分,r18次/分,bp120/70mmhg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產(chǎn)科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測(cè)量,肛查:未查.
4,輔助檢查:b超:單活胎頭位,雙頂徑,腹圍×,股骨長(zhǎng),胎盤i度,羊水,胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.子宮前壁平臍處可見實(shí)性低回聲結(jié)節(jié).胎兒臍帶繞頸1周.
二,診斷與鑒別診斷:
1. 宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.停經(jīng)40天自查尿妊反(+),停經(jīng)40+天出現(xiàn)重度早孕反應(yīng).孕5月感胎動(dòng)至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.
2,邊緣性前置胎盤:患者現(xiàn)宮內(nèi)妊娠33+5周,孕期反復(fù)無痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).后于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,孕31周行b超示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng).故考慮此診斷較明確.b超提示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,故考慮為邊緣性前置胎盤.
3,胎盤早剝:患者1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)陰道出血,量多于月經(jīng),故應(yīng)與本診斷鑒別.但患者無妊高病,無外傷史,出血呈現(xiàn)反復(fù)無痛性的陰道出血,查體未見明顯活動(dòng)性陰道出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經(jīng)b超提示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.胎盤后未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時(shí)可復(fù)查b超或待手術(shù)后進(jìn)一步證實(shí).
4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦b超發(fā)現(xiàn)子宮前壁平臍處可見實(shí)性低回聲結(jié)節(jié).支持本診斷的成立.
5,胎兒臍帶繞頸1周:患者b超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產(chǎn)后明確本診斷.
三,診療計(jì)劃:
完善各項(xiàng)入院常規(guī)檢查,急查血尿常規(guī),凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復(fù)查
b超注意胎盤位置.
目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細(xì)胞200ml.臥床
休息,密切監(jiān)測(cè)患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時(shí)會(huì)陰墊,監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危(自數(shù)胎動(dòng),胎心監(jiān)護(hù)1次/周),每日吸氧3次,每次半小時(shí).
予25%硫酸鎂60ml靜滴抑制宮縮,舒喘靈(自備),多力瑪5mgtid(自備)
口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgbidx2天肌注促進(jìn)胎肺成熟.可配合應(yīng)用止血藥妥塞敏1g iv,bid.
向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤易反復(fù)出血,期待治療失敗,可能早產(chǎn)甚至胎死宮內(nèi).一旦出現(xiàn)活動(dòng)性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.患者及家屬表示理解.
與上級(jí)xxx副主任醫(yī)師,xxx主治醫(yī)師同查病人,指導(dǎo)以上診療.
上級(jí)醫(yī)師簽字/住院醫(yī)師簽字
門診病歷
【要求】
病歷封面應(yīng)將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等項(xiàng)填寫清楚，年齡不能寫“成”。如系新病就診，應(yīng)按初診病歷格式書寫；如系舊病復(fù)診，則按復(fù)診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復(fù)診時(shí)參考。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成。
【格式】
1.初診格式：
×科、×年×月×日
主訴:
現(xiàn)病史
既往史、個(gè)人史、家庭史等（要求簡(jiǎn)要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）
體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）
實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果
特殊檢查結(jié)果
初步診斷
處理與建議：（1）
（2）
醫(yī)師簽名：×××
2.復(fù)診格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次診治后的情況
（2）上次建議檢查的結(jié)果
體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發(fā)現(xiàn)）
實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查結(jié)果
初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫診斷。）
處理與建議：（1）
（2）
醫(yī)師簽名：×××
3．門診病歷封面見附頁。
【示例】
初診示例
內(nèi)科：1994年3月20日
陣發(fā)性咳嗽半月。
半月前受涼后開始咳嗽，呈陣發(fā)性，無畏冷發(fā)熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙。否認(rèn)肺結(jié)核病史。
體格檢查：bp 128/80mmhg,無呼吸困難，唇不發(fā)紺，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。
血常規(guī)：hb120g/l,wbc ×109/l,n , 。
初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。
處理：(1)胸片
(2)交沙霉素 ×3
(3)復(fù)方甘草糖漿 10ml ×3
醫(yī)師簽名：×××
復(fù)診示例
內(nèi)科：1994年3月25日
經(jīng)以上處理后咳嗽稍緩解，已不咯痰。
體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性、濕啰音。
胸片：雙肺紋理增粗，無主質(zhì)性病變，心影正常。
處理：（1）復(fù)方甘草糖漿10ml ×3
（2）交沙霉素 ×3
醫(yī)師簽名：×××
門診病歷沒有范文，只能給你個(gè)格式。
現(xiàn)病史
既往史回顧
簽名
中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文
住 院 病 歷
姓名：. 性別：男 ?年齡：5歲 ?民族：. ?出生地： .
婚況：未婚 ? 職業(yè)：. ? ?單位：. 郵政編碼：..
常住地址：...
入院時(shí)間：xx年4月13日10時(shí) 病史采集時(shí)間：xx年4月13日10時(shí)
病史陳述者：患兒母親 ?可靠程度：基本可靠 ? 發(fā)病節(jié)氣：清明后
主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天
現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時(shí)癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。
既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。
個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。
月經(jīng)婚育史：
家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。
體 格 檢 查
t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp
整體狀況：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。
望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。
望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。
聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。
氣味：無特殊氣味。
舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數(shù)。
皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：
皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動(dòng)度好，無粘連。
頭面部：
頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對(duì)光反應(yīng)靈敏。
耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。
口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體ii0腫大，腭垂居中。
頸部：
形：對(duì)稱，無異常腫塊。
態(tài)：無抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無受限。
氣管：位置居中。
甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。
頸脈：無異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。
胸部：
胸廓：外觀對(duì)稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。
乳房：大小正常，無紅腫壓痛。
肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)，無負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。
血管：
動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無射槍音，無水沖脈，無動(dòng)脈異常搏動(dòng)，duroziez氏征(－)。
腹部：
視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。
叩診：鼓音，無移動(dòng)性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。
肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。
脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。
膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點(diǎn)。
二陰及排泄物：
二陰：前后二陰正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。
四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。
指趾甲：指趾甲紅潤(rùn)，光澤，形狀正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：
感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。
運(yùn)動(dòng)：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。
深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：hoffmann (－)， babinski (－)， gordon (－)， chaddock (－)， kernig (－)。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：wbc ， gran% 。
胸片示：雙肺支氣管感染。
辨病辨證依據(jù)：
四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。
西醫(yī)診斷依據(jù):
1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。
2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體ii°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。
3、 輔助檢查：血分析：wbc ， gran%，胸片示：雙肺支氣管感染。
入院診斷
中醫(yī)診斷：咳嗽
風(fēng)熱型
西醫(yī)診斷：急性支氣管炎
實(shí)習(xí)醫(yī)師：
住院醫(yī)師：
模板,內(nèi)容僅供參考
最新門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求范文范本二
時(shí)光流逝，轉(zhuǎn)眼間我在成長(zhǎng)中又渡過一年。回首這走過的一年，很榮幸能與各位同事共同進(jìn)步，我也在大家的身上學(xué)到不少的知識(shí)。一年以來我心中的感受便是要做一名合格的兒科主治醫(yī)師越來越難，要做一名優(yōu)秀的兒科主治醫(yī)師則是難上加難。我認(rèn)為：一名好的兒科主治醫(yī)師不僅要為人謙和正直，對(duì)事業(yè)認(rèn)真兢兢業(yè)業(yè)。而且在思想政治上、業(yè)務(wù)能力上更要專研。我，作為一名只學(xué)過一年漢語的中年兒科主治醫(yī)師，需要學(xué)習(xí)的東西還很多很多。先將這一年的工作總結(jié)如下。
一、取得成就
本人同往年一樣，在院紀(jì)院規(guī)所容許的框架內(nèi)，在本人工作職責(zé)所規(guī)定的范圍之中，不顧自身健康狀況欠佳的實(shí)情，加班加點(diǎn)、盡心盡力、嘔心瀝血地工作。不論什么時(shí)候都能遵守勞動(dòng)紀(jì)律，按時(shí)上下班。能堅(jiān)持一日兩次查房。認(rèn)真帶教下級(jí)醫(yī)師和書寫電子病歷。堅(jiān)持值夜班、積極診治和搶救夜班期間來的患兒。
積極參加科室內(nèi)危重患兒的搶救、產(chǎn)科及其它科室的會(huì)診和科內(nèi)的各類疑難病列討論。能積極參加院內(nèi)和科內(nèi)組織的各類業(yè)務(wù)和政治學(xué)習(xí)，并共計(jì)支付一個(gè)月的工資取得上級(jí)規(guī)定的年度專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分和公共科目繼續(xù)教育合格證。能虛心向科主任討教，在科主任的帶領(lǐng)下能把自己份內(nèi)的工作做的盡善盡美。能獨(dú)自勝任及從容處理科內(nèi)所有診療工作。
二、醫(yī)院不足
我院兒科硬軟件建設(shè)(除電子病歷外)不論是同我院其它科室相比，或是同其它同一級(jí)別的醫(yī)院兒科相比均遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后!這一落后和差距不是在逐年縮小，而是在跨越式拉大!“上門診坐診”是每一個(gè)醫(yī)生工作職責(zé)中所規(guī)定的重要內(nèi)容，病房干久了、值班值煩了，輪轉(zhuǎn)到門診工作上一兩個(gè)月，不僅順章合理，而且可以給每位醫(yī)生輪著減壓。但是我已有二十年沒輪上門診了，兒科一大半的醫(yī)生從在本院工作至今從未輪上過兒科門診。
三、自身不足
本人距上次外出進(jìn)修學(xué)習(xí)已有十五年的時(shí)間了，專業(yè)知識(shí)有老化的傾向，須再次外出充電和進(jìn)修學(xué)習(xí)。在我小的時(shí)侯，政府沒設(shè)雙語教育和計(jì)算機(jī)培訓(xùn)，致使我現(xiàn)在不是很精通電子病歷。即：知識(shí)老化+暫不精通電子病歷是我的也是全部的缺點(diǎn)和不足。
通過這一年的工作，我很幸運(yùn)學(xué)到不少本學(xué)科的國內(nèi)前沿知識(shí)，業(yè)務(wù)上也努力做了一些成績(jī)。但這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，尤其在新生兒科方面上還顯得稚嫩。我將在未來繼續(xù)加倍學(xué)習(xí)，多思、努力把工作做得更好。
最新門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求范文范本三
尊敬的院領(lǐng)導(dǎo):
我是懷著十分復(fù)雜的心情寫這封辭職申請(qǐng)書的。
我感謝五年多來醫(yī)院給我學(xué)習(xí)進(jìn)步的機(jī)會(huì)，也感謝院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的關(guān)心、幫助、教育以及各科室同事們對(duì)我的工作、生活中的照顧，在此我非常衷心地感謝大家!也正是因?yàn)獒t(yī)院的培養(yǎng)，讓我積累了很多的臨床經(jīng)驗(yàn)，有了更好的操作基礎(chǔ)，具備了一定的獨(dú)立手術(shù)能力.正是因?yàn)檫@個(gè)原因，我幸運(yùn)的獲得了到上級(jí)醫(yī)院工作的機(jī)會(huì). 經(jīng)過深思熟慮，我現(xiàn)在決定辭職，主要理由有以下幾點(diǎn)：
1. 在基層醫(yī)院，分科不細(xì)，我們除了骨科不搞，其他什么的都要搞.難免造成了眉毛胡子一把抓，什么都會(huì)點(diǎn)，什么都不精通的情況.這個(gè)會(huì)限制個(gè)人的發(fā)展.別人給我定科在肝膽外科，而且允諾可以讓我讀在職研究生.我深思熟慮后覺得這個(gè)是個(gè)個(gè)人提高的機(jī)會(huì).而且上次和__院長(zhǎng)談心的時(shí)候，__院長(zhǎng)給我說的一些事情也對(duì)我觸動(dòng)很大，就是因?yàn)獒t(yī)院的2甲牌子限制了__院長(zhǎng)的很多提高機(jī)會(huì).我不希望以后也這個(gè)樣子!所以我還是選擇離開.
2. 急外科事件:上次院領(lǐng)導(dǎo)安排我調(diào)動(dòng)到急救外科上班.陡然換了個(gè)工作環(huán)境.我是大大的不習(xí)慣.特別是急外科以骨科病人居多.我壓根沒有轉(zhuǎn)過骨科.基本靠學(xué)校的書本知識(shí)在應(yīng)付，在科室也沒有系統(tǒng)的培訓(xùn)骨科知識(shí)，這讓我上班很郁悶.對(duì)我觸動(dòng)最大的一件事情:一個(gè)食指外傷的病人來.我清創(chuàng)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)伸指肌腱可能斷裂，但我不能確定，請(qǐng)示上級(jí)后得到指示只是給其縫合即可.我縫合了傷口然后要求病人住院觀察，病人拒絕了.1周后病人回來拆線，我發(fā)現(xiàn)他的食指第1指節(jié)已經(jīng)不能伸直了.我恨自己的無能，同時(shí)也對(duì)到急外科更加不滿.我天真的認(rèn)為，我應(yīng)該讓領(lǐng)導(dǎo)知道我上班不開心.所以我故意去鬧故意去吵.給了領(lǐng)導(dǎo)不好的映象. 最后差點(diǎn)弄到在急診科上班.我知道，給人好映象需要很長(zhǎng)時(shí)間的積累，給人壞映象只需要幾件事.回到外一科，我拼命的掙表現(xiàn)，比以前在外一科的時(shí)候更加努力的工作.雖然讓別人對(duì)我的印象有所改觀.但我更多的聽到的是:你看魏宇以前表現(xiàn)好差，現(xiàn)在呢?還是要教訓(xùn)下才有效果.我就是作為一個(gè)反面教材存在.這個(gè)讓我壓力很大.也堅(jiān)定了我離開的決心!
3. 不光我個(gè)人感覺，是整個(gè)外科片區(qū)都有一個(gè)強(qiáng)烈的感覺:醫(yī)院對(duì)外科系統(tǒng)的打壓態(tài)度是很明確的.我們都有所了解，外面很多醫(yī)院都是外科收入高于內(nèi)科.為什么? 因?yàn)橛袀€(gè)工作年限的問題在，外科醫(yī)生的黃金時(shí)間一過了就走下坡路了，內(nèi)科醫(yī)生是越老越吃香，返聘的內(nèi)科醫(yī)生是遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于外科醫(yī)生吧?很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)就是考慮到了這個(gè)問題才在獎(jiǎng)金分配方案上給外科更多照顧.但是在我們醫(yī)院就看不到，外科不管怎么干，收入始終比內(nèi)科少.說實(shí)在話，我們外科的工作量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過內(nèi)科的，別人病人收了就寫病歷，病歷內(nèi)容也比我們少很多 ，我們還得看門診，應(yīng)付外傷清創(chuàng)，還要上手術(shù)，術(shù)后換藥拆線，總的來說我們的工作量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于內(nèi)科，但多勞多得在這里沒有得到任何體現(xiàn).聽說馬上還要實(shí)行病歷循環(huán)扣錢制度.我回來外一科以后，每個(gè)值班收的病人基本沒有少于8個(gè).上個(gè)班周末我都收了1多個(gè)病人，做手術(shù)到臨晨4點(diǎn)過，而且書寫一個(gè)出院病歷基本要3分鐘左右，在這樣的工作強(qiáng)度下，外科沒有幾個(gè)人能保證出院病歷全部都能準(zhǔn)時(shí)交出來的.如果真要完成病歷，我們計(jì)算過，除非不值班的時(shí)候下午晚上都來加班才有可能完成.這樣我們的勞動(dòng)時(shí)間大大超過國家規(guī)定的工作時(shí)間，我們又有什么休息時(shí)間?交不出來的話，我們的獎(jiǎng)金又有多少來扣?醫(yī)院沒有專門的門診， 作為外科住院醫(yī)生我們的工作壓力在現(xiàn)在的情況下是相當(dāng)大的，但是得不到太多的理解和關(guān)懷，這個(gè)讓我們都很不順心……反正很多醫(yī)院制度都讓我們感到壓力太大，不堪負(fù)荷，也堅(jiān)定了我離開的決心.
雖然我很舍不得已經(jīng)熟悉的工作環(huán)境，很舍不得科室里面的老師和弟兄，但是在和他們談心的時(shí)候，他們都勸說我讓我到上級(jí)醫(yī)院發(fā)展，他們都覺得我如果到了上一級(jí)醫(yī)院，只要自己肯努力，肯定會(huì)有更廣闊的發(fā)展空間.在大家的勸說下，本來在父母堅(jiān)決不同意的情況下決定不走的我動(dòng)搖了，并且做通了父母的工作，最后做出了辭職的決定.可能作為一個(gè)小兵，我對(duì)醫(yī)院的大政方針有很多不理解，因此也說了很多激進(jìn)的話.我是一個(gè)有什么說什么的人，有不對(duì)的地方請(qǐng)多包涵。并且我是一個(gè)理智而現(xiàn)實(shí)的人，雖然生活的穩(wěn)定也是我的夢(mèng)想，但在這里我不敢去拼我的青春.我想我有足夠的理由辭職，特下此決心，希望諒解并給予批準(zhǔn).
最后，祝我們__縣人民醫(yī)院一切順利，萬事如意;祝各位院領(lǐng)導(dǎo)身體健康，全家幸福，安康!
申請(qǐng)人：___
最新門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求范文范本四
20xx年度的醫(yī)療工作，在廈門市和集美區(qū)衛(wèi)生、勞動(dòng)、藥品監(jiān)督、物價(jià)、環(huán)保、稅務(wù)等部門的支持、監(jiān)督及指導(dǎo)下，比較好的完成了年度工作計(jì)劃。現(xiàn)總結(jié)如下：
門診98184人次，急診3564人次；觀察室門診留觀病人1628人次；健康檢查5083人次。門診病歷書寫合格率＞90%，門診處方合格率＞98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院總天數(shù)28913，出院者平均住院天。床位使用率，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。入院診斷符合率＞85% 。住院病歷甲級(jí)病案率＞85%，無丙級(jí)病歷。
住院病人手術(shù)人次719例，麻醉719例，無菌手術(shù)（i級(jí)切口）愈合719例。危重病人搶救成功率100%。無醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生；放射科胸透3294人次，胃腸造影393人次，攝片4339張，甲級(jí)片率達(dá)到＞40%；dr、500max線檢查陽性率＞70%；昏迷癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)0；5種護(hù)理表格書寫合格率＞85%；基礎(chǔ)護(hù)理合格率＞80%；護(hù)理技術(shù)操作＞85%；常規(guī)器械消毒合格率100%；一人一針一管執(zhí)行率100%；藥房調(diào)劑處方107170張；檢驗(yàn)科檢驗(yàn)81155項(xiàng)次，臨床用血32單位；b超室b超檢查5665項(xiàng)次。
全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)16次；科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)149次（其中內(nèi)科醫(yī)生組12次，內(nèi)科護(hù)理組12次、外科醫(yī)生組12次、外科護(hù)理組18次、婦產(chǎn)科醫(yī)生組12次、婦產(chǎn)科護(hù)理組15次、門診醫(yī)生組12次、門診護(hù)理組12次、藥劑科12次，醫(yī)技科室12次，中醫(yī)科醫(yī)生組12次，中醫(yī)科護(hù)理組12次）；業(yè)務(wù)考核測(cè)試9次，平均考核成績(jī)?nèi)窟_(dá)到良好以上。參加廈門市繼續(xù)教育10人次。參加各種培訓(xùn)班11人次。
進(jìn)一步建立和健全了醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。 調(diào)整充實(shí)了醫(yī)院各種業(yè)務(wù)管理組織和領(lǐng)導(dǎo)小組。
（一）質(zhì)量為本，樹立質(zhì)量第一觀念；
堅(jiān)持以病人為中心、以質(zhì)量為核心?的原則，樹立質(zhì)量第一的主導(dǎo)思想，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院調(diào)整充實(shí)了‘醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)組’。質(zhì)量考評(píng)組每月定期檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。門、急癥病歷，病歷質(zhì)量逐步提高，規(guī)范率達(dá)到95%以上；每月抽查門診處方，評(píng)價(jià)處方，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)改正；加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，每季組織一次醫(yī)生、護(hù)士、三基考試，醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)逐步提高； 加強(qiáng)了臨床醫(yī)生依法執(zhí)業(yè)的意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)和醫(yī)療安全教育，建立了醫(yī)患談話制度，手術(shù)、住院和特殊診療全部與患者或者其親屬簽訂知情同意書、特殊診療知情同意書等醫(yī)療文書，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為。
護(hù)理質(zhì)量得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，并對(duì)護(hù)理文書的書寫作了重點(diǎn)檢查；注重護(hù)士禮儀知識(shí)培訓(xùn)和規(guī)范護(hù)士工作行為，并完成了新上崗護(hù)士的培訓(xùn)與考核。
（二）醫(yī)德為重，建立新型醫(yī)患關(guān)系；
加強(qiáng)員工的職業(yè)道德建設(shè)，樹立全心全意為患者服務(wù)的宗旨。通過對(duì)門診患者和住院病人的調(diào)查，他們對(duì)我院?jiǎn)T工的服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)程序等都十分滿意，患者滿意度在95%以上；門診收費(fèi)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，用電子顯示屏滾動(dòng)播出，自覺接受社會(huì)和患者的監(jiān)督；門診、住院部堅(jiān)持?一日清單?制；多次收到患者的表揚(yáng)來信。
（三）預(yù)防為主，加強(qiáng)疾病控制管理；
1、為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，我院成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，多次組織全院職工學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，進(jìn)行了3次培訓(xùn)與測(cè)試。
對(duì)消毒、滅菌效果定期監(jiān)測(cè)，滅菌合格率達(dá)100%，紫外線消毒、滅菌率達(dá)100%，未發(fā)生院內(nèi)感染病例。
2、做好傳染病的防治工作
調(diào)整充實(shí)了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，進(jìn)行了3次傳染病防治知識(shí)和疫情報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)與測(cè)試。對(duì)發(fā)熱病人進(jìn)行了登記報(bào)告和預(yù)檢分診。應(yīng)急醫(yī)療搶救小組進(jìn)行了人員調(diào)整，隨時(shí)做好應(yīng)急突發(fā)事件的醫(yī)療救護(hù)準(zhǔn)備。
1.全年發(fā)生較大醫(yī)療糾紛4起，賠償各種費(fèi)用達(dá)*萬元，且對(duì)醫(yī)院的聲譽(yù)造成了一定的不良影響。
2.醫(yī)保住院病人的管理方面存在一些問題，與患者之間的溝通解釋不夠；管理上存在抓細(xì)節(jié)不夠；服務(wù)質(zhì)量還要再提高；醫(yī)療設(shè)備還要再補(bǔ)充，醫(yī)療技術(shù)力量還要再調(diào)整等等。
最新門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求范文范本五
徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科 2017-x-x 主訴：停經(jīng)38天 現(xiàn)病史：lmp： 停經(jīng)38天 自測(cè)尿液妊娠實(shí)驗(yàn)（+） 既往史：體健 過敏史：未發(fā)現(xiàn) 月經(jīng)史：14 4-5/28-30 量中等 痛經(jīng)（+） 末次月經(jīng)： 婚育史：已婚 家族史：無特殊 體健：外陰：已婚式 陰道：暢，分泌物量中，乳白 宮頸：頸光，輕度糜爛
，宮口可見一贅生物約綠豆大 宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-） 雙附件未及 初步診斷：早孕 處置： （1）b超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血隨診 簽章：簽名:xxx
門診病歷書寫留意事項(xiàng)
1、門診病歷書寫應(yīng)及時(shí)，記載應(yīng)細(xì)致、分明
。門診病歷首頁基本
全面，病歷記載用藍(lán)黑鋼筆或黑色油圓珠筆書寫，字跡要分明
、不涂改。如有藥物過敏，須標(biāo)明。無藥物過敏，寫“未發(fā)現(xiàn)”。 2、主訴內(nèi)容是主要病癥和體征，長(zhǎng)篇大論、規(guī)范
。 3、重要的或本病相關(guān)的既往病史，以及藥物過敏史，個(gè)人史，家族史。現(xiàn)代病史內(nèi)容要完好、規(guī)范
。復(fù)診病人可連續(xù)寫（可寫“上診復(fù)診”、“病史同前”、但不能寫“上證”，需寫上病情變化和體魄檢查）。育齡婦女必需問末次月經(jīng)。
1、現(xiàn)病史主要書寫什么？ 【答】起病狀況
、主要的病癥和特性、病情的展開
與演化、隨同
病癥、診療經(jīng)過。
2、病史記載需求填寫哪些內(nèi)容？ 【答】需求記載的內(nèi)容很多，醫(yī)生最關(guān)注的是主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體魄檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查。
3、病歷書寫的重要性有哪些？ 【答】①是正確診斷疾病和決議治療計(jì)劃
所不可缺乏的重要依據(jù)
，也是臨床醫(yī)師必需控制的基本
功。 ②是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，權(quán)衡醫(yī)療水平
的重要資料
； ③是中止
臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料
； ④是病人的安康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料
； ⑤是處置醫(yī)療糾葛、審定傷殘等的重要法律依據(jù)
最新門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求范文范本六
門診眼科工作職責(zé)
1。 在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下工作；
2。 保持診室安靜整潔，做好開診前準(zhǔn)備工作，維持就診秩序，做好眼科衛(wèi)生防病、保健教育工作；
3。 為就診病人提供安全、舒適、便捷、周到的服務(wù)，使患者得到診斷和治療；
4。 護(hù)士應(yīng)按就診先后有秩序的工作，向患者作必要的治療解釋工作，以取得患者合作，消除患者緊張情緒；
5。 治療中注意患者的病情有無特殊變化，以防發(fā)生意外；
6。 協(xié)助醫(yī)師檢診眼科小手術(shù)、治療等；
7。 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)*作常規(guī)；
8。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)*作規(guī)程，督促檢查、參加眼科手術(shù)人員的無菌*作；
9。 嚴(yán)格消毒隔離，做好各種無菌容器、物品定期更換消毒，防止交叉感染；
10。負(fù)責(zé)領(lǐng)取和保管醫(yī)療器械，做好器械保養(yǎng)。
最新門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求范文范本七
1、根據(jù)2014年1月份第一次院感委員會(huì)的決議，遵循二甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，努力推進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我院實(shí)際情況，制訂和完善了醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、sop文件，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)；為了提高培訓(xùn)效果，先在全院集中進(jìn)行培訓(xùn)，然后各科室逐一進(jìn)行院感相關(guān)知識(shí)和制度學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，科室組織二次書面考查。通過反復(fù)強(qiáng)化督查以及對(duì)未掌握人員及時(shí)進(jìn)行重新培訓(xùn)，使得醫(yī)務(wù)人員能夠較好地掌握醫(yī)院感染管理知識(shí)和執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度，全面貫徹執(zhí)行等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，爭(zhēng)取在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中院感方面取得較好成績(jī)。
2、努力提高全體工作人員的手衛(wèi)生依從性，切實(shí)控制交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)全院各級(jí)、各類人員進(jìn)行手衛(wèi)生理論知識(shí)和實(shí)踐操作培訓(xùn)，在全院范圍內(nèi)進(jìn)一步完善手衛(wèi)生設(shè)施，包括在各病房門口安放快速手消毒液，重點(diǎn)科室更換不符合要求的水龍頭，在每一個(gè)水龍頭旁安放一次性擦手紙盒和擦手紙，廢棄硬塊肥皂改用皂液，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。對(duì)每一位工作人員（包括保潔員）洗手六步法進(jìn)行考查；在迎檢期間，每周對(duì)臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行督查，提高了醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性。
4、及時(shí)查詢多重耐藥菌感染病例，積極與檢驗(yàn)科微生物室聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染病例的消毒隔離督查。對(duì)多重耐藥菌病例實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，每天提醒和督促臨床醫(yī)務(wù)人員做好多重耐藥菌感染病例的消毒隔離：床位掛隔離標(biāo)識(shí)，病歷首頁夾接觸隔離標(biāo)識(shí)，盡可能采取單獨(dú)隔離，無單獨(dú)隔離床位時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離，加強(qiáng)手衛(wèi)生工作，并對(duì)多重耐藥菌感染患者的房間及周圍物品每天進(jìn)行消毒、特別管理，努力避免多重耐藥菌引發(fā)的交叉感染患者。
5、全院綜合性監(jiān)測(cè)上半年共監(jiān)測(cè)病例11914例，發(fā)生醫(yī)院感染54人，57例次，醫(yī)院感染發(fā)病率，感染例次率；漏報(bào)13例，漏報(bào)率；ⅰ類手術(shù)切口感染率為；衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)791份，合格率99%，復(fù)檢合格率100%，符合^v^關(guān)于二級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和控制指標(biāo)。
6、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)
我們開展了icu呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、中心靜脈置管相關(guān)血流感染和兒外科疝修補(bǔ)術(shù)和普外科闌尾切除術(shù)的手術(shù)切口感染監(jiān)測(cè)；上半年共監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)使用床日數(shù)431，感染8例，每千日使用呼吸機(jī)感染率為‰；監(jiān)測(cè)導(dǎo)尿患者床日數(shù)1175，感染6例，每千日導(dǎo)尿感染率為‰；監(jiān)測(cè)中心靜脈置管床日數(shù)143，感染0例，每千日中心靜脈置管感染率為0‰。小兒疝修補(bǔ)術(shù)76例，感染0例，感染率0%；闌尾切除術(shù)76例，感染0例，感染率0%。
7、努力減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)上半年工作人員共發(fā)生
銳器傷等暴露12例，均較輕。我們及時(shí)為受傷工作人員進(jìn)行登記，提出處理意見，提供必要的幫助，推薦相關(guān)的專家，定期提供免費(fèi)檢查。并針對(duì)此情況進(jìn)行了全院職業(yè)暴露知識(shí)培訓(xùn)和演練，努力降低醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)暴露所造成的感染隱患。
1、部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性仍有待進(jìn)一步提高，部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，容易造成交叉感染，部分科室使用快速手消毒液量不足，表明手衛(wèi)生執(zhí)行不力（手衛(wèi)生執(zhí)行較好的科室有icu、急診科病房，婦產(chǎn)科、外一科、外二科、五官科）。門診科室手衛(wèi)生依從性執(zhí)行不力，臨床、醫(yī)技部分工作人員手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)，接觸病人及周圍物品后和接觸治療車等公共物品前未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。
2、院感管理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)仍有隱患，如新生兒病房、血透室、消毒供應(yīng)中心等，由于基建、改造、人員等問題，還沒有完全到位，未達(dá)到等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)手衛(wèi)生工作，特別需要科主任、護(hù)士長(zhǎng)大力倡導(dǎo)、帶頭執(zhí)行和督促全科室人員認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，努力提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)；院感質(zhì)控人員（包括醫(yī)院專職管理人員）加強(qiáng)手衛(wèi)生督查，督促醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生，努力推進(jìn)全院手衛(wèi)生工作。
2、加強(qiáng)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格控制重癥監(jiān)護(hù)室和住院人數(shù)，患者較多時(shí)應(yīng)加快病人轉(zhuǎn)出，嚴(yán)格床邊隔離，努力降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)；血透室工作人員要提高手衛(wèi)生意識(shí)，并制訂規(guī)范的上機(jī)、下機(jī)操作程序并嚴(yán)格執(zhí)行，院感科經(jīng)常檢查督促工作人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，努力消除交叉感染隱患；感染科每一位工作人員要嚴(yán)格消毒隔離，努力做好手衛(wèi)生，努力避免交叉感染。
3、繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)器械清洗質(zhì)量監(jiān)管，特別外來器械的清洗質(zhì)量，干預(yù)消毒供應(yīng)中心的質(zhì)量管理，努力提高全院手術(shù)器械清洗質(zhì)量，保障手術(shù)安全。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，院感管理人員每天對(duì)全院的多重耐藥菌進(jìn)行篩查，及時(shí)督促臨床醫(yī)務(wù)人員做好多重耐藥菌感染病例的隔離（盡量單間安置、不能單間應(yīng)嚴(yán)格床邊隔離）、消毒（房間內(nèi)的所有物品每天嚴(yán)格消毒）和工作人員的手衛(wèi)生工作，努力控制多重耐藥菌的交叉感染。
5、繼續(xù)做好目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿感染、中心靜脈置管感染和手術(shù)切口感染進(jìn)行高危因素干預(yù)，努力控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿感染、中心靜脈置管感染和手術(shù)切口感染。
6、下半年完成全院橫斷面調(diào)查工作，并規(guī)范算出現(xiàn)患率，這需要各科主任、護(hù)士長(zhǎng)和全院醫(yī)護(hù)人員的大力支持與配合。
最新門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求范文范本八
門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求 一、門診病歷書寫的一般要求
(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號(hào)。
(二)、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。
(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。
(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡(jiǎn)明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
(五)、各種檢查申請(qǐng)單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，
并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。
(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。
(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級(jí)會(huì)診，或門診會(huì)診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜，上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。
(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。
(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。
(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。
二、門診病歷書寫的基木格式
(一)、就診日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查體和專科情況：
(六)、輔助檢查結(jié)果：
(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。
(八)、診治意見;
(九)、醫(yī)師簽名。
三、初診病歷記錄要求
(一)、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。
(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。
(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。
(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。
(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。
1、臨床診斷的書寫，對(duì)已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。
2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。
(七)、處理意見：
1、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;
2、記錄所采取的各種治療措施;
3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;
4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;
5、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。
6、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。
(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。
四、復(fù)診病歷記錄要求
(一)、一般項(xiàng)目：就診日期、科別。
(二)、主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫;
(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。
(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。
(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。
(六)、診斷：如無變化，可以簡(jiǎn)略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷。
(七)、處理意見：
1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：
(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;
(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;
(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。
2、余栗求同初診病歷。
(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。
門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。
1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。
2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。
3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.
4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。
7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。
門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科
xxxx年xx月xx8
反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。
自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎
1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d
3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d
最新門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求范文范本九
2015年即將結(jié)束，我診所在上級(jí)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真做到依法執(zhí)業(yè)，為群眾提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)將診所年度工作總結(jié)如下：
一、我診所《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可*》核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)科目是科，在開展診療活動(dòng)中，能夠嚴(yán)格按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，沒有超范圍行醫(yī)，沒有違法開展靜脈用*。
二、診所現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師人，執(zhí)業(yè)護(hù)士人，已經(jīng)辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù)，取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)*書。
三、診所各項(xiàng)管理規(guī)章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫(yī)師和護(hù)士崗位職責(zé)，制定有診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范。
四、熱情周到為病人服務(wù)，關(guān)心病人疾苦，耐心細(xì)致詢問病情，認(rèn)真進(jìn)行檢查、診斷和治療。全年診療患者人次，沒有發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。
五、能夠按照規(guī)定使用醫(yī)療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉(zhuǎn)診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次*使用醫(yī)療器械毀形登記本和收費(fèi)*等，對(duì)就診病人進(jìn)行登記，書寫門診病歷，用*開具有處方。
六、加強(qiáng)自身*品采購和保管工作，使用的*品全部從具有*品經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)購進(jìn)，購進(jìn)*品有*。不向非法企業(yè)和個(gè)人購買*品，不使用假冒偽劣*品和過期、變質(zhì)*品，確保臨床醫(yī)療用*安全。
七、診所自行處理醫(yī)療廢物，定期定點(diǎn)將醫(yī)療廢物拿到野外偏僻處焚燒處理（如醫(yī)療廢物實(shí)行集中回收處理，前面文字則改為“診所醫(yī)療廢物交由××公司集中回收處理，雙方簽訂有