2023年門診病歷書寫格式及內容要求范文簡短(六篇)

范文為教學中作為模范的文章，也常常用來指寫作的模板。常常用于文秘寫作的參考，也可以作為演講材料編寫前的參考。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面是小編幫大家整理的優質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

2023年門診病歷書寫格式及內容要求范文簡短一

（一）門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現在大多數醫院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

（二）嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（三）除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

（四）因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診醫療機構的有關部門同意后查閱。

（五）建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標注頁碼。

（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。

（七）住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復印、復制的程序審批）。

（八）住院病歷在病區期間，如因科室管理不當，而誘發的醫療糾紛，其造成的損失由科室承擔，并追究相關人員的責任。

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end

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2023年門診病歷書寫格式及內容要求范文簡短二

中醫院見習報告

實習時間： 實習醫院：青海省中醫院 實習科室：婦科

實習內容：到住院部看病歷并學習。

病人基本信息：姓名：德吉 性別：女 年齡:36 發病節氣：寒露 主訴：少腹墜脹6月，加重8天。

現病史：患者于2012年4月無名原因感少腹墜脹痛，連及腰骶部，伴帶下量多，色黃，有味，未予以重視，自服“婦炎康膠囊”，“諾佛沙星”等癥狀緩解，未給予系統治療，末次月經2012年10月10日，患者腹痛加重，呈墜脹感，連及腰骶部，無惡心嘔吐，無腹瀉，患者前往“蘭州軍區總醫院”就診，診為“盆腔炎性疾病”，“子宮肌瘤”，靜點“左氧氟沙星”“克林霉素”1天，癥狀緩解，為求系統治療，患者于今日來我院就診，經門診檢查后以“婦人腹痛”“癥瘕”收住入院。入院癥見：少腹墜脹痛連及腰骶，伴帶下量多，色黃，有味，納食及眠可，二便如常。

既往史：既往體健，否認“高血壓，糖尿病，冠心病”病史，否認“乙肝，結核，傷寒”等傳染病史，否認外傷史，2002年行“剖宮產”，無輸血史，有“青霉素”過敏史，預防接種疫苗未詳。

個人史：出生與青海，否認疫區居住史，有牛羊犬密切接觸史，無煙酒嗜好。

婚育史：25歲結婚，孕1產1，剖宮產，配偶體健。

月經史：14歲月經初潮，月經周期24~28天，經期5~7天，末次月經經量中等，色鮮紅，有少量暗紅色，血塊，有痛經史。 家庭史：否認家族性遺傳病史，否認腫瘤病史。

子宮：中后位，常大，質中等，活動差，宮體壓痛（++）、附件：左側增厚，壓痛（+++），右側增厚不明顯（++）

輔助檢查：b超;子宮肌瘤，左側卵巢囊腫，贅生物與非贅生物性待鑒別，右側附件聲像圖未見明顯異常。陰道分泌物 檢查：清潔度3級， 白細胞（+++）個/hp，桿菌（+），球菌（+）

診斷結果:入院診斷(中醫)：婦人腹痛 氣虛血瘀

癥瘕 氣虛血瘀

入院診斷（西醫）:盆腔炎性疾病

宮頸贅生物

子宮肌瘤

初步治療：（1）調護計劃：清淡飲食，保持外陰清潔，調情志，注意休息（2）完善相關檢查（3）中藥口服一日兩次（4）中藥灌腸一日一次（5）中藥離子導入一日一次（6）抗感染對癥治療（7）擇期行宮頸贅生物摘除術。

中藥處方：黃芪 黨參 白術 升麻 生蒲黃 五靈脂 莪術 香附 川芎 當歸 丹參 細辛 益母草

馬齒莧

炙甘草 每日一劑水煎服 見習心得：本次到中醫院見習主要內容為看病歷，帶教老師指導一些常見婦科病的診斷和治療，其中主要論及“異位妊娠”，以提問的方式將疾病的癥狀、體征、檢查、分析、診斷結果、鑒別診斷、以及治療展現出來。在講到病歷是交代了一些病歷的書寫步驟，包括（1）病史的采集：基本信息、主訴、現病史、既往史、家族史、婚育史、個人史、月經史、子宮附件。（2）檢查包含：體格檢查、實驗室檢查、b超、x線、ct等檢查。（3）診斷及鑒別診斷（4）診治方案。總之通過本次見習收獲不少知識。篇2：實習報告—省中醫附一

實習報告

姓名： 劉敏

班級：06級中西二班

實習時間：2010年5月━2011年5月 實習地點：湖南中醫藥大學第一附屬醫院

從2010年5月至2011年5月，我在湖南中醫藥大學第一附屬醫院內科、外科、專科、急診、藥房、放射科進行為期一年的實習。實習的過程就是我成長和收獲的過程。

隨著我國醫學事業的日臻完善和人們對自身健康狀況要求的不斷提高，臨床醫學發揮著不可替代的作用。社會對醫學人員的高度重視要求我們不斷提高自身素質，培養實踐操作能力。根據學校的要求，我選擇了省中醫附一進行為期一年的實習。我希望通過這次實習熟悉醫院基本操作程序及各科臨床操作技能。實習是我們這些即將跨出學校的學生學以致用的最佳時期，在這一年的實習過程中，我學到了一些書本上學不到的知識，為以后的臨床工作積累了一定的實踐經驗。結合不同科室的實習，體會也不盡相同，最深刻的莫過于內科的病歷書寫規范以及外科的操作流程和實踐技能學習。

首先是內科。神經內科病房是我此次實習的第一站，也是幾個內科科室中我印象最深刻的一站。作為大內科之一，它的病歷書寫要求非常規范，這是我們走上臨床所應學的首要基本技能，不會寫好病歷的醫生不會是一個好醫生。由于神內科的病人基本是老年人，這就要求我們特別注意說話的方式以及臨床技能操作的輕重程度，因為老年

人的耐受程度和年輕人是不一樣的，而腦血管病的特殊性使得部分有運動功能障礙的病人性格比較急躁易怒，因此良好的醫患溝通能力是取得病人信任的第一關。而第二關就在于臨床技能操作的熟練程度，比如簡單的測血壓和血糖，若重了或不熟練就會引起病人的反感。

其次是外科。最規范的手術操作流程學習莫過于在普外科了，這里要求嚴格執行無菌制度，為培養加深我們的無菌觀念打下了堅實的基礎。不僅如此，我們還學會了術前準備流程、縫合、電刀的使用并熟悉了微創手術過程、見識并參與了不同的外科手術等等，比起單純的看書，動手操作更令人印象深刻。

另外關于中藥房。走進充滿中藥味的中藥房，第一次面對如此多的中藥材，抽拉式的藥箱，排放有序的中成藥。在中藥房工作，需要豐富的中藥理論知識，嫻熟的動手操作能力，在拿到中藥處方時要驗方，檢查處方是否有配伍禁忌、妊娠禁忌，確認無誤后方可調劑發藥。

綜觀此次實習過程，我們在臨床上主要應注意以下幾點：

第一，要注意個人形象。這個問題似乎從來都沒有在入科教育中提到過，不過，相信很多局外人，包括醫學生印象中的醫生都應該是玉樹臨風的——雖然，實際情況可能不盡一致。跨進病房那一天起，你就成了一個準醫生了。盡管醫生在中國的地位并不高，盡管整個病房誰都想支使你，但是，咱不能自己把自己給看扁了。更何況，沒有病人會一開始就充分信任一個胡子拉碴、滿面濃妝、白大衣皺巴巴的醫生，哪怕是大名鼎鼎的豪斯醫生他的外表也總不能取得病人的信任。 所以，請注意你的形象，保持干凈整齊，精神清爽。最最關鍵 的，就是那一襲白衣。由于實習生較多，怎樣才能讓自己的白大褂不混入其中呢？我們可以拿筆在白大褂衣領上做個記號（記住要用不褪色的筆）。

第二，請不要遲到。這是個通病，有很多人都是踩著點沖進病房的，不論是實習的，本院的，還是進修的。在腎內科實習的時候，何教授曾經要求實習同學7點進病房，住院醫生7點半到，主治8點之前到，還要求實習同學在帶教老師到達之前先查房。雖然有很多科室不要求早到，但你自己得有底線即不要遲到。提倡向外科醫生學習，養成早起的好習慣，把該量的血壓量好，向床位上的病人都問候一下“昨晚睡得好嗎？早飯吃的什么？有沒有哪里感覺不適？”，以便掌握當天該病人的第一手資料。這樣既培養了學生學習的獨立性，也給予了你思考的空間，遇到什么突發狀況你就能思考應對方法再告知帶教老師，看你們的差距在哪里，若你的處理方法得當，老師會采用的。有時還可以幫帶教把早飯買好。這樣，帶教會很欣賞很感激你，病人也都會信任你甚至把你當成床位醫生。

科室前調到震動。

第四，買本病歷書寫規范，進科室前就先牢記基本的書寫格式和要求，進每個科室后先查閱師姐們寫的病歷（一般師姐們的病歷比師兄要寫得詳細規范），再思考下與其它科室的不同在哪里，因為每個科室對于病歷書寫的格式要求不一樣。 第五，如果可能的話，在進一個科前先把相關的書本內容復習一下；若是時間太緊，你可以把該科相關的書帶到科室，在相對閑暇時如晚班時查閱。這樣結合臨床的學習印象會更深刻。在實習的時候，一個小組的同學也可以經常交流一下，互相查漏補缺。

在醫院實習的那段時間真是感觸良多，我也學到了很多，看到了很多。我知道了工作和學習的差別，在學校有老師，有作業和考試，而在工作中完全要靠自己自主的去學去做。但不管是工作還是學習，我們都要用一顆真誠的心去對待。在實習中，要學會自主學習，要有團隊精神，要懂得為人處事，要有積極學習的態度，要懂得禮貌對人。只要你想學習，那些老員工會毫不吝嗇的把他們多年的經驗教授給你，讓你在工作中少走彎路。在實習的過程中也可以更好的了解自己，了解自己喜歡什么，對什么感興趣，做起工作來就更順手。雖然實習并不是一件輕松的事情，有時候會感覺很累，累到你會不想再回到實習的地方去，但是等你恢復過來的時候，你就會覺得我今天又做了多么有意義的事情啊，疲憊也跟著被驅散了，取而代之的是收獲的喜悅。

實踐出真知，實踐長才干!在這次臨床實踐中我體會到了理論與實踐相結合的重要性，領悟到了良好醫患關系的重要性。沒有實踐的

考驗，再多的理論也只是紙上談兵。而良好的醫患關系是促進病人康復的關鍵。我堅信通過這一段時間的實習，從中獲得的實踐經驗會使我終身受益，并會在我畢業后的實際工作中不斷得到印證。不僅如此，在這里，我還明白了一個道理：踏踏實實做人，認認真真工作!篇3：中醫內科學實踐見習報告

《中醫內科學》實踐見習教學報告 專業

瀘州醫學院中西醫結合學院中醫內科教研室

編寫說明

《中醫內科學》是中西醫結合結合專業的橋梁課程，醫內科學見習教學是《中醫內科學》教學不可分割的教學內容，是學生從理論學習到臨床實踐的開始，是學生學會臨床診治疾病、臨床技能操作的必經之路，規范臨床實踐教學管理、規范臨床見習教學、規范臨床見習病歷、作業的書寫，是中醫內科教學管理得責任和義務，為此，特制定《中醫內科學實踐教學報告》供同學們見習課使用，望同學們遵照執行，完成見習課規定的學習任務。

見習要求：第一學期完成中醫內科學病歷書寫內容，第二學期完成中西醫結合病歷書寫內容，西醫查體由西醫診斷學、內科學課程完成。

《中醫內科學》見習計劃

2005級中西醫結合臨床、皮膚、骨傷、眼耳鼻喉專業使用

《中醫內科學》見習課，是在學生初步掌握課堂上講授的理論知識后，由教師帶領到臨床學習診治疾病的教學活動。它與課堂教學穿插進行，是一門實踐課程，見習的目的在于使學生學習如何把理論知識應用到臨床實踐，鞏固和加深課堂知識的學習。使之更好的系統地掌握屬于中醫內科范圍的常見病證的病因、病機、辨證論治和處方用藥規律，了解內科疑難、急重病癥的中醫診治原則，并為畢業實習打下基礎。因此，臨床見習是學生進入臨床的開端，是從理論到實踐的橋梁，由此可知，見習教學課的地位至為重要。 臨床見習要求帶教教師明確每一節見習課的目的、任務和要求，掌握學生的思想、學習情況和了解對該節課有關知識掌握程度，有何難點、疑點。引導學生如何應用所學到的知識解決實踐問題。帶習教師應事先選擇好病例。在盡量求得病人同意、樂意合作的情況下。可采取教師講解、學生在教師指導下討論相結合、課堂典型病例討論與面對病人分析相結合，口頭講解與布置書面作業相結合等方式。此外，尚要適當進行醫德教育，明確要在關心病人疾苦、為病人服務的前提下學習。

第一學期見習21學時，第二學期見習15學時，主要內容有：

病歷5份，由帶習老師負責收集、修改備查、病歷、論文成績記入期末成績。見習課期末成績10分（由老師記分和折算）。實踐論文占期末成績5分

住院醫師采集病史、查體、作出初步診斷、開出輔檢單的全過程。

醫囑：定義、種類、注意事項。

長期醫囑內容：一般項目、護理常規與級別（重癥檢測、特護、一級護理、二級護理、三級護理）、飲食（基本飲食：普通、半流、流質。治療飲食：高蛋白、低蛋白、無鹽、低鹽、高熱量低脂肪飲食及脾胃疾病飲食、消渴飲食等中醫對飲食的認識：辛辣類、生冷類、肥甘厚膩類、海腥類、發物類及飲食宜忌理論）、治療措施（以中藥為主。各種靜滴、靜注、肌注、皮下注射、口服、針灸等一例）。 臨時醫囑內容：化驗、器械檢查、臨時治療措施（舉頭痛、高熱、腹痛等臨時處理各一例）。 中藥處方：內容、格式、時間要求等。

住院病歷、入院病歷、病程記錄的內容和要求。（體溫表醫囑的使用。病案內順序（住院時順序、出院時順序）。

要求學生逐步建議中醫診治疾病的正確臨床思路方法。

病案

鞏固和加深課堂理論知識，在教師指導下對內科常見病和多發病能進行正確的辨證論治。

每次選擇2·4個典型病例。

帶領學生見習時，一例由教師作詳細分析講解。一例由教師組織和引導學生作病理討論，其余可作一般的診察。

為以后臨床學習和工作打下基礎。

（附后）

最后讓學生到病房詢問病史，收集四診資料后下課利用自習課完成中醫病例書寫，叫組長收齊交帶習老師修改后留教研室存檔。以后見習課均應如上進行。病歷書寫采用分段進行，每次書寫文政病例中的一部分，上學期期末前完成中西結合病歷1份，下學期完成5份，全學年結束后每個學生應有6份完整病歷歸檔（帶習老師修改計分）

旨在規范臨床見習規則，培養良好的臨床實踐技能學習習慣。

病歷書寫格式指導

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

第五條 病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。

第六條 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

第八條 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷，其中中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫治療應當遵循辨證論治的原則。篇4：中醫學專業畢業實習報告范文

中醫學專業

姓 名： 杜宗飛 學 號： 2011090118 專 業： 中醫學

班 級： 中醫學01班

指導教師： 趙建明 實習時間： xxxx-x-x—xxxx-x-x 20xx年1月9日

目錄 ...............................................................................................................................2 前言 ...............................................................................................................................3

...................................................................................................3 實習目的...........................................................................................................3 實習任務要求...................................................................................................4

...........................................................................................4 實習單位簡介...................................................................................................4 實習崗位簡介（概況）...................................................................................5

...............................................................................................5 舉行計算科學與技術專業崗位上崗培訓。...................................................5 適應中醫學專業崗位工作。...........................................................................5 學習崗位所需的知識。...................................................................................6

.......................................................................................................6 人生角色的轉變...............................................................................................6 虛心請教，不斷學習。...................................................................................6 擺著心態，快樂工作.......................................................................................7

隨著社會的快速發展，用人單位對大學生的要求越來越高，對于即將畢業的中醫學專業在校生而言，為了能更好的適應嚴峻的就業形勢，畢業后能夠盡快的融入到社會，同時能夠為自己步入社會打下堅實的基礎，畢業實習是必不可少的階段。畢業實習能夠使我們在實踐中了解社會，讓我們學到了很多在中醫學專業課堂上根本就學不到的知識，受益匪淺，也打開了視野，增長了見識，使我認識到將所學的知識具體應用到工作中去，為以后進一步走向社會打下堅實的基礎，只有在實習期間盡快調整好自己的學習方式，適應社會，才能被這個社會所接納，進而生存發展。

剛進入實習單位的時候我有些擔心，在大學學習中醫學專業知識與實習崗位所需的知識有些脫節，但在經歷了幾天的適應過程之后，我慢慢調整觀念，正確認識了實習單位和個人的崗位以及發展方向。我相信只要我們立足于現實，改變和調整看問題的角度，銳意進取，在成才的道路上不斷攀登，有朝一日，那些成才的機遇就會紛至沓來，促使我們成為中醫學專業公認的人才。我堅信“實踐是檢驗真理的唯一標準”，只有把從書本上學到的中醫學專業理論知識應用于實踐中，才能真正掌握這門知識。因此，我作為一名中醫學專業的學生，有幸參加了為期近三個月的畢業實習。

經過了大學四年中醫學專業的理論進修，使我們中醫學專業的基礎知識有了根本掌握。我們即將離開大學校園，作為大學畢業生，心中想得更多的是如何去做好自己專業發展、如何更好的去完成以后工作中每一個任務。本次實習的目的及任務要求： 實習目的

①為了將自己所學中醫學專業知識運用在社會實踐中，在實踐中鞏固自己的理論知識，將學習的理論知識運用于實踐當中，反過來檢驗書本上理論的正確性，鍛煉自己的動手能力，培養實際工作能力和分析能力，以達到學以致用的目的。通過中醫學的專業實習，深化已經學過的理論知識，提高綜合運用所學過的知識，并且培養自己發現問題、解決問題的能力

②通過中醫學專業崗位實習，更廣泛的直接接觸社會，了解社會需要，加深對社會的認識，增強自身對社會的適應性，將自己融合到社會中去，培養自己的實踐能力，縮短我們從

一名大學生到一名工作人員之間的觀念與業務距離。為以后進一步走向社會打下堅實的基礎；

③通過實習，了解中醫學專業崗位工作流程，從而確立自己在最擅長的工作崗位。為自己未來的職業生涯規劃起到關鍵的指導作用。通過實習過程，獲得更多與自己專業相關的知識，擴寬知識面，增加社會閱歷。接觸更多的人，在實踐中鍛煉膽量，提升自己的溝通能力和其他社交能力。培養更好的職業道德，樹立好正確的職業道德觀。 實習任務要求

①在中醫學崗位實習期間，嚴格遵守實習單位的規章制度，服從畢業實習專業指導老師的安排，做好實習筆記，注重理論與實踐相結合，善于發現問題 ②在實習過程，有嚴格的時間觀念，不遲到不早退，虛心向有經驗的同事請教，積極主動完成實習單位分配的任務，與單位同事和諧相處；

③每天都認真總結當天的實習工作所遇到的問題和收獲體會，做好工作反思，并按照學校畢業實習要求及時撰寫畢業實習日記。

實習單位簡介 浙江xxxx系統工程有限公司成立于****年，是一家專注于xx產品和xxx產品研究、開發、生產及銷售的高科技企業，總部及研發基地設立于****科技創業園，并在全國各地設有分支機構。公司技術和研發實力雄厚，是國家863項目的參與者，并被政府認定為“高新技術企業”。

浙江xxxx系統工程有限公司自成立以來，始終堅持以人才為本、誠信立業的經營原則，薈萃業界精英，將國外先進的信息技術、管理方法及企業經驗與國內企業的具體實際相結合，為企業提供全方位的解決方案，幫助企業提高管理水平和生產能力，使企業在激烈的市場競爭中始終保持競爭力，實現企業快速、穩定地發展。 實習崗位簡介（概況） a.參與中醫學崗位的日常工作，參與組織制定單位中醫學崗位發展規劃和年度工作計劃（包括年度經費使用計劃，儀器設備申購計劃等），并協助同事組織實施和檢查執行情況。 b.協助主管領導科學管理，貫徹、實施有關規章制度。確定自己在中醫學專業崗位的工作職責與任務，定期進修和業務相關的知識，不斷提高業務水平和工作能力。 c.在工作過程，跟同事一起通過與客戶的洽談，現場勘察，盡可能多地了解客戶從事的職業、喜好、業主要求的使用功能和追求的風格等。努力提高客戶建立良好關系能力，給客戶量身打造設計方案。

我很榮幸進入浙江xxxx系統工程有限公司開展畢業實習。為了更好地適應從學生到一個具備完善職業技能的工作人員，實習單位主管領導首先給我們分發中醫學專業崗位從業相關知識材料進行一些基礎知識的自主學習，并安排專門的老同事對崗位所涉及的相關知識進行專項培訓。

為期兩個多月的畢業實習是我人生的一個重要轉折點。校園與職場、學習與工作、學生與員工之間存在著思想觀念、做人處事等各方面的巨大差異。從象牙塔走向社會，在這個轉換的過程中，人的觀點、行為方式、心理等方面都要做適當的調整和適應。我在中醫學專業崗位慢慢的熟悉工作環境和工作同事后，逐漸進入工作狀態，每天按照分配的任務按時按量的完成。在逐漸適應崗位工作的過程中，我理解了工作的艱辛與獨立自主生活的不易。在工作和同事相處過程中，即使是一件很平常的瑣碎小事也不能有絲毫的大意，也讓我明白一個道理：細節決定成敗。篇5：暑假醫院中醫科見習報告 暑假醫院中醫科見習報告 2012年7月20日至2012年8月18日，我在醫院中醫科針灸室見習。下面將對這近一個月的見習進行總結。 在這一個月里，我深刻的認識到身為一個醫者所應有的擔當。在此期間，不停有人在質疑醫生，不停地向我講述他們及他們身邊所經歷的被庸醫所誤的故事。并且希望我給他們一個解釋，一副向我討說法的架勢。 之前的理論課上，老師們經常會提到當前醫療環境不好，要學會保護自己。當時聽著像是玩笑，現在才深刻的體會到老師們的無奈。實習期間，也經常遇到一些比較難“對付”的患者。老師對待這類患者的方法很簡單——不治!看似不太合理，對患者不夠負責，但仔細想來，這也不無道理。首先，這是對自己的一個保護；其次，這也是對其它患者的一種負責。需要補充一下背景，每日來針灸室就診的患者有一百多人，外加病房的約二十個病人，而且所有病人都要親自處理，因此老師每天忙的不可開交。如果在一個無理取鬧的病人身上花費大量時間和精力，無疑是對醫療資源的一種浪費。

作為新時代的醫務人員，我們必須清楚的認識到我們所處的環境。我們要治病救人，但更應該學會保佑自己。老師治的病都是自己有把握的，對于能力范圍之外的，老師不會輕易治療。盡管老師已經對患者說過能治了，但經常會遇到一些病人，要求醫生保證治療有效，并且反復質疑醫生的能力。對于這樣的患者，老師一概不治。以前在《心術》中看到過與之類似的情節，沒想到如今就發生在身邊，而且如此真切，頻率如此之高。有一個病人曾先后來咨詢過四次，都因為這個原因被老師拒絕了。仔細想想，當醫生實在不容易。十幾年熬下來，終于有了自己的一席之地，此時若遇上一個找茬的病人，或出一次故事，整個職業生涯可能就此終結。

有一個患者曾對我過這樣一句話：醫生一定要有仁心。我當時就反問：如果一個醫生滿是仁心，醫術很差勁，這個行嗎？當各行各業素質都在下滑的時代，你憑什么要求醫生永遠崇高？

作為醫生，我們憑良心治病救人，為了更好的救助傷者，我們有義務提高自己的業務水平。我只是覺得，一個賣注水肉的無良商人沒有資格要求別人恪守道德。當

然，我并不是說,這個患者就是賣注水肉的無良商人，我只想說，人與人是平等的。如果你自己都不恪守道德底線，又憑什么這樣去要求別人？我也不是在為醫生開脫，我只是想說，社會是大家的，只要每個人都做好自己的本職工作就行了。每個都恪守道德，也就不會有無良庸醫。社會是一個整體，你們無權將醫生孤立起來。客觀上講，我同意每個醫生必須有一顆仁心。但反過來，如果一個道德低下的人要求我必須有仁心時，至少我覺得是不暢快的。

見習期間，遇到過幾個比較典型的病例，讓我對中醫針灸療效刮目相看。 第一例是一個19歲的姑娘，左側面部疼痛1年伴嚴重面肌萎縮，在為期一個月的治療中，面肌逐漸恢復。因開學原因，其終止治療，左側面部已基本恢復正常。而對此，西醫是束手無策的。作為一個西醫臨床的醫學生，這是極為誘惑的，簡簡單幾根針就有如此神奇之療效。

第二例一個腦癱后遺癥的小孩。從9個月開始扎針治療，到現在1歲半，已經基本恢復正常，目前仍在繼續治療。同時慕名而來，治療小兒腦癱的患者，每天不下十余例。 對于繼發性肌力下降的患者，一次治療，就有相當顯著的療效，同時，對頸椎，腰椎問題所出現的癥狀，有顯著的改善作用??

有一個急腹癥的患者，痛的滿地打滾，xxx上也毫無作用，于是請中醫科會診。我和師兄同去的，見患者痛苦難忍，于是先取四關穴加人中，患者痛苦立馬減輕，可以平靜地躺在床上，接受進一步的治療。 有一個26歲的姑娘，精神分裂。因此不能工作，不能繼續讀研。整日向其母提出各種各樣的問題，非要其回答，回答錯誤或者不回答，都會對其母拳腳相加，其母不堪折磨，帶其四處求醫。心身科所開的病因副作用太大，拒絕服用。而所有費用均來自其母可憐的退休金。同時，該患者有疑病癥，經常懷疑自己有各種各樣的疾病。因為多地求醫無效，而輕信一家私人診所的承諾，數天花掉1萬余元積蓄，結果可想而知，毫無療效，且家財散盡。老人是哭著給我講完這段血淚史的。我建議她們去找一位老師做個心理治療。經過一番波折，終于見到了那位老師，兩個小 時的心理治療，有一定的幫助。至少自己對自己的認識更清晰的。她對我說，以前扎針是不會有痛覺的，現在已經有了，以前腦袋整個都痛，現在疼痛有范圍已經縮小了。目前她仍在針灸治療中，但情況已經好多了。在此也祝愿她早日康復，盡早施展自己的才華。

從醫院回來的這幾天里，我已經用自己所學的針灸知識，幫忙親戚朋友減輕痛苦，并且都取得了不錯的療效。同時，大家對我的認可度也提的很高。因為在醫院經常給患者貼耳針，所以對耳診也有了一定的了解。通過看耳朵，大概判斷出對方有哪方面的問題，并且準確率比較高。也因此獲得了大家的認可。同時，也體會到作為一名醫生的樂趣。在臨床中，更容易發現問題，同時也更樂于對解決這些問題。因此，在這短短的一個月里，我學到了我過去幾個月里也學不到，也學不完的東西。在與病人的接觸當中，也充分體會到患者的無助與醫生的無奈。在醫院，我們是醫患關系。而出了院門，大多數患者還是愿意和我們成為朋友的。因為信任，也因為情之所至。在行醫中，我們不能單純地把患者當做一個出了故障的機器，哪不好修哪，其他的一概不管不問。患者都有自己的感情，有自己的思想，我們要盡可能去體諒他們。這樣才能更好地取得患者的配合，更好的治療疾病。同時也給彼此一個好心情。

與我同在針灸室的一位師兄是正統的中醫學校出身，有這深厚的中醫情節，對中醫刻苦鉆研。也因此，從他那學到了好多。

2023年門診病歷書寫格式及內容要求范文簡短三

門診病歷書寫范文

門（急）診病歷的寫法

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

初診記錄

xxxx年xx月xx8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/1o.7kpa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0.l5bidx7d

醫師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

14d 2.胃復安lomgtidx 14d

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx 14d