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    申請鑒定的申請書大全(16篇)

    時間:2025-06-21 作者:靈魂曲

    在這競爭激烈的社會,我們需要更多的申請書來展示自己的優勢。以下是小編為大家收集的申請書范文,供大家參考和借鑒。

    申請鑒定的申請書大全(16篇)篇一

    負責人:

    被申請人:__男,漢族,__年x月__日生,住西安市蓮湖區__號。

    電話:

    請求事項:

    請求人民法院依法委托有鑒定資質的鑒定機構對被申請人的傷殘等級進行重新鑒定,并對后續治療費重新評估。

    事實與理由:

    申請人與被申請人道路交通事故損害賠償糾紛一案,20__年10月16日,被申請人委托西北政法大學司法鑒定中心對其傷殘等做出司法鑒定意見:構成九級傷殘,并對后續治療費評估為一萬元。對該鑒定結論申請人提出異議。

    被申請人傷殘鑒定時,內固定尚未取出,治療并未終結,傷情亦未完全穩定,且西北政法大學司法鑒定中心即非申請人與被申請人協商確定,亦非人民法院指定,而且評估的后續治療費用過高。根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二十八條規定,申請人有權申請重新鑒定。

    綜上所述,為維護申請人的合法權益,確保司法的公正,特申請重新鑒定,望人民法院批準。

    此致

    西安市蓮湖區市人民法院。

    申請人:

    委托代理人:

    申請鑒定的申請書大全(16篇)篇二

    因原告李婧訴申請人離婚糾紛一案【案號:*****】,申請對王小莉(身份證號為:********)進行親子鑒定,以確認王小莉是申請人與原告親生女兒事實。

    申請人與原告生有三個子女:陳小明(大兒子)、陳小蘭(女兒)、王小莉(小女兒)。對此,申請人已經提供了必要證據證明王小莉系雙方親生孩子。

    但是,原告在法庭上認為只有戶口簿上登記的兩個孩子才是其親生孩子,否認其與被告生有小女兒王小莉事實。并且,原告并沒有任何相反證據證明王小莉不是雙方孩子。

    《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國婚姻法〉若干問題的解釋(三)》(自20xx年8月13日起施行)第二條第二款規定:“當事人一方起訴請求確認親子關系,并提供必要證據予以證明,另一方沒有相反證據又拒絕做親子鑒定的,人民法院可以推定請求確認親子關系一方的主張成立。”

    因此,本案中,應當由原告向法院申請做親子鑒定。但是,法庭卻要求申請人申請做親子鑒定。申請人認為法庭把做親子鑒定申請的責任強加給被告承擔,直接違反上述法律規定。

    但是,為查明事實真相,申請人現特向貴院申請對王小莉進行親子鑒定,以確認王小莉是申請人與原告親生女兒事實。

    在此,申請人特別聲明:雖然申請人向貴院申請對王小莉進行親子鑒定,但這并不表示原告已免于申請做親子鑒定的法定舉證責任。

    此致

    廣東省**縣人民法院。

    申請人:***。

    申請鑒定的申請書大全(16篇)篇三

    請求事項:

    請求法院委托司法鑒定單位對涉案________工程中涉及申請人施工部分的工程款進行鑒定核算(單價以工程中標單價或最終結算單價為準)。

    事實與理由:

    ________工程大部分由申請人自己施工完成,僅有小部分工程由被申請人施工。申請人就被申請人施工部分工程款業已按照隨干隨結的方式全部支付完畢,且為證明被申請人的訴訟請求不成立,申請人向法院提交了《建設工程結算審定單》《工程結算審核匯總表》等以證明工程最終結算價格。同時,申請人也向法院提供了相關證據用以證明申請人自行施工的工程總量。

    申請人主張以《建設工程結算審定單》《工程結算審核匯總表》最終確認的工程結算總價為依據,減除申請人自行施工部分的工程款。申請人根據該計算方法已確定了被申請人施工部分的工程款,且該結算數字小于申請人已向被申請人支付的工程款總額。因此,申請人提交的證據已充分證明申請人并不拖欠被申請人工程款。

    為查清本案事實,申請人特向貴院遞交申請,請依法委托司法鑒定部門對涉案工程結算總價中涉及申請人施工部分的工程款(單價以工程中標單價或最終結算單價為準)予以鑒定核算,并同意預交鑒定費用,該鑒定費用按照判決結果由敗訴方承擔。

    此致

    ______人民法院。

    申請人:_______。

    20xx年xx月xx日。

    申請鑒定的申請書大全(16篇)篇四

    住所地:淮北市惠黎路66號。

    對王全權的眼部和面部損傷進行傷殘等級鑒定。

    事實與理由:

    7月31日,王全權被他人毆打,造成眼部、面部受傷,其中,眼部受傷嚴重,視力嚴重下降,有關功能受限,給日常生活帶來嚴重不便。

    為此,特請求貴所依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準,對王全權的傷情進行傷殘鑒定。

    委托方:河南隆成律師事務所。

    受托方:河南正孚法醫臨床司法鑒定所。

    簡要案情:

    7月4日9時左右,xx-x在焦作麗人醫療美容診所,做頭部兩側太陽穴假體美容手術。手術后17天后手術刀口腐爛仍然沒有愈合,診所將假體取出,清理兩側刀口腐肉,造成兩側太陽穴處留下疤痕斑禿。

    根據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》,xx-x可能已經構成殘疾,為充分保護楚桂榮的合法權益,特委托司法鑒定機構對xx-x的傷殘等級進行鑒定。

    附送材料:身份證復印件一張、照片兩張。

    委托方:河南隆成律師事務所。

    205月27日。

    ×××工商行政管理局經濟合同仲裁委員會鑒定委托書。

    字第號。

    公章。一九年月日。

    (印章)。

    頒布單位:國家工商管理局。

    頒布日期:1986

    鑒定委托書范文2。

    (受委托單位名稱):

    我院審理(寫明被告人或當事人的姓名或名稱和案由)一案,因有(寫明委托鑒定的事項),需委托你予以鑒定。現將有關材料送去,請明委托鑒定的事項,由鑒定部門和鑒定人提出書面鑒定結論,并在鑒定書上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的,由鑒定人所在單位證明鑒定人身份,加蓋單位公章后,寄送我院。

    我院送去的有關材料,請一并退還我院。

    申請鑒定的申請書大全(16篇)篇五

    申請人:,男女,年月日出生,族,(寫明工作單位和職務或者職業),住。聯系方式:。

    法定代理人指定代理人:,。

    委托訴訟代理人:,。

    (以上寫明申請人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)。

    請求事項:

    因()號(寫明當事人和案由)一案,申請對(寫明鑒定種類、鑒定事項)進行鑒定。

    事實和理由:

    此致

    人民法院。

    申請人(簽名或者公章)。

    申請鑒定的申請書大全(16篇)篇六

    申請人:李__,男,19__年7月1日出生,漢族,住址是新疆__縣闊克阿尕什鄉迭里布列克村19號。

    唐x,女,19__年10月2號,漢,住址是新疆__縣一農場建設東路65號。

    請求事項:

    請求法院依法委托具備相關資質的司法鑒定單位對申請人的經濟損失進行評估。

    事實和理由。

    20__年8月25日,被告__生物科技有限公司所修的.涵洞質量不合格,導致原告在運輸小麥的運輸過程中車輛發生側翻,將車上的小麥傾倒入附近的水渠中,給原告造成了重大的經濟損失。為查清事實損失的數額,請求法院依法委托鑒定單位進行評估鑒定。

    此致

    __縣人民法院。

    申請人:

    申請鑒定的申請書大全(16篇)篇七

    申請人:王金梅,女:漢族,19__年5月7日出生,個體,戶籍所在地內蒙古巴彥淖爾市杭錦后旗三道橋鎮烏蘭村5社8號,現住鄂爾多斯市包府路55.5公里處(新廟),身份證號__,電話:__.

    被申請人:劉磊(劉小磊),男,漢族,19__年10月28日出生,戶籍所在地內蒙古巴彥淖爾市杭錦后旗三道橋鎮烏蘭村5社8號,身份證號__,現羈押于烏拉特后旗看守所。

    請求事項:

    請求對被申請人劉磊的精神狀況進行司法鑒定,并作出劉磊是否有刑事責任能力的結論。

    事實及理由:

    被申請人劉磊因涉嫌故意傷害罪、搶劫罪現在烏拉特后旗檢察院審查起訴階段。

    20__年11月26日,被申請人劉磊被人歐打致:頭部右項骨骨折;右額頂部頭皮血腫;頭部、左肩胛部、左側腰部皮膚裂作傷;頭部受傷后反應遲鈍。在巴彥淖爾市中心醫院住院治療25天。劉磊受傷后經常說話語無倫次,精神反常,目光呆滯,不能正確認識自己的行為后果。有對其進行精神病鑒定的必要,為了維護被申請人劉磊的合法權益,特依法向貴院提出申請,請求貴院委托省級司法鑒定部門對被申請人劉磊的。精神狀況進行司法鑒定,并作出劉磊是否有刑事責任能力的結論。

    此致

    _______省_______市衛生局醫療事故技術鑒定委員會。

    申請人。

    20__年_月_日。

    申請鑒定的申請書大全(16篇)篇八

    ____勞動能力鑒定委員會:

    (一)工傷認定申請表;

    (二)職工本人身份證明;

    (三)與企業存在勞動關系的證明材料;

    (四)初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);。

    職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的,應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。

    有下列情形之一并提出工傷認定申請的,還應當同時提交相關部門出具的證據材料:

    (一)屬于交通事故的,提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明;

    (四)因公外出期間失蹤的,提交人民法院宣告死亡的證明;

    (五)因履行職責遭致人身傷害的,提交公安機關或人民法院出具的證明;(六)特殊情況需提交的``其他證明材料。

    申請人提供材料不完整的,勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

    此致

    敬禮

    申請人:

    日期:

    申請鑒定的申請書大全(16篇)篇九

    四、事實和理由;。

    五、證據材料。

    醫療鑒定的時間期限:

    負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自接到當事人提交的有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫療事故技術鑒定書。也就是說如果是現在申請鑒定,醫學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書。

    衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后,對需要進行醫療事故技術鑒定的,應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定;醫患雙方協商解決醫療事故爭議,需要進行醫療事故技術鑒定的,由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。

    設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織再次鑒定工作。

    申請鑒定的申請書大全(16篇)篇十

    xx區人民法院:

    申請人:

    于xx。

    委托代理人:xxx,xxx律師事務所律師。

    申請事項:

    1、對于xx的傷殘等級司法鑒定。

    2、對于xx出院后需要陪護時間進行司法鑒定。

    3、對于xx后期兩次手術(一期右足骨皮缺損傷口行同種皮膚移植術;二期骨皮缺損區行皮瓣修復術及右足功能重建)治療費數額進行司法鑒定。

    事實與理由:

    20xx年7月25號下午大概下午5點左右,申請人乘坐于xx開的黑色帕薩特汽車出去玩,坐在副駕駛座位上,車上了吉利大道后,申請人一直在車里玩手機,這時于xx見其母親打來電話正要接時,突然感覺車猛烈抖動,申請人身子往前猛的聳了一下,車停了下來,申請人感覺是發生事故了,推開車門準備下車時,被迎面開過來的車輛撞傷,后得知撞傷申請人的車是豫h白色起亞suv車。發生事故后兩輛肇事車上的人全部逃離,沒有人搶救申請人,申請人用自己的手機報了120。120在吉利區醫院簡單處置后,就將申請人送往洛陽正骨醫院救治,診斷為右足多發骨折并第1、2趾跖骨缺失,經過80多天住院治療,花去住院費16萬多元,醫生讓申請人出院回家繼續治療。后進行了二次手術,共花去醫療費20多萬,申請人右足多發骨折并第1、2趾跖骨缺失已構成傷殘,傷情鑒定為重傷二級。

    于xx兩次手術出院后,都不能自理,出院后需專人陪護,請鑒定兩次手術出院后需要陪護的時間。

    于xx后期還需再做兩次手術(一期右足骨皮缺損傷口行同種皮膚移植術;二期骨皮缺損區行皮瓣修復術及右足功能重建),請鑒定兩次手術的治療費數額。

    據此,特申請貴院委托鑒定機構對于xx的傷殘等級進行鑒定。

    此致

    敬禮

    申請人:

    20xx年12月21日。

    附:

    1、診斷證明2份;

    2、出院證2份;

    3、病歷2套;

    4、x光片1張已事先交檢察院。

    申請鑒定的申請書大全(16篇)篇十一

    請人:李__,男,漢,住_縣_村_社。

    申請人:胡__,女,漢族,住_縣_鎮_村_社。

    委托人:毛__,__事務所律師。

    楊__訴申請人財產損害糾紛一案,你院委托__市中級人民法院對楊__房屋損害原因及解決方案所作出的《法庭科學技術鑒定書》(以下簡稱鑒定書),申請人認為該鑒定書認定的事實與客觀事實嚴重不符,且鑒定結論缺乏公正性和完整性,故此特申請重新進行鑒定。

    要求重新鑒定的理由如下:

    1、依據鑒定書認定的事實,不能得出其鑒定結果,明顯自相矛盾。該鑒定書第二頁上:“楊__房屋為剛性條石基礎,基礎底寬0.8至0.9m,埋深約1.2m(排水溝頂標高為標準);排水溝底為條石,計四層約1.2m(與楊__房基底同一標高)”。接著在分析楊__房屋受原因中稱:“由于申請人2003年建房施工條石排水溝時,溝底條石部分直接壓在楊__房基石上,加大了地基石的基礎荷載(即基底附加壓力)”。從上面的內容可以看出申請人修的排水溝的底基和楊__的房屋底基為同一平面,怎么可能出現“溝底條石部分直接壓在楊__房基石上,加大了地基石的基礎荷載”這種可能性呢?這充分表明了結論和事實不相符。

    2.該鑒定書缺乏客觀公正性和完整性。因為房屋發生傾斜、沉降除了與地基有關外,與房屋自身的結構是否符合安全標準有十分重要的聯系,而該鑒定書,對原告楊__的房屋的建筑質量是否符合安全要求,與其自己的房屋發生沉降是否存在一定關聯性的問題卻故意回避。只用了一句:“楊__房屋整體剛度較差”,對其房屋的是否存在質量問題一言帶過。而申請人向法院提供的__市房屋安全鑒定辦出具的:《關于楊__房屋的安全鑒定意見》中對原告楊__的房屋所發生沉降原因分析中明確指出:“1.該房屋結構不符合規范要求;2.基礎主體施工質量較差”。由此可見該鑒定書的結論缺乏完整性和公正性。

    3、該鑒定書應當是以“__市中級人民法院科學技術鑒定所”的名義制發,卻在鑒定書的頭上用:“__市中級人民法院(中級法院無法定的鑒定資格)的名義發出,所以,該鑒定書的制作程序不當,有誤導之嫌。

    綜上所述,由于__市中級人民法院法庭科學技術鑒定所出具的《技術鑒定書》認定的事實與客觀事實嚴重不符,且鑒定結論缺乏公正性和完整性,特依法申請人民法院對本案所涉損失的原因重新進行鑒定。

    申請鑒定的申請書大全(16篇)篇十二

    尊敬的某法院或法官:

    在貴院或您審理的某某案中,我(必須以申請人第一人稱)認為原告(或被告)提交的某證據上的`我的簽名不是我本人所寫(或某字跡不是某某本人所寫),特此申請筆跡鑒定,希望解決訴訟爭議。

    申請人:xxx。

    二零一七年二月十六日。

    申請鑒定的申請書大全(16篇)篇十三

    被申請人:醫院,地址,聯系電話。

    法定代表人(負責人):姓名:職務醫院院長。

    申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

    xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診,并住院治療。至11月13日下午,經檢查,診斷為“肺血栓”,并將病情告知病人。至11月14日凌晨,申請人接到醫院病危通知后,趕到醫院時,看見病人躺倒在離病床2米遠的地上,左臉有一傷口,血流至耳朵(已凝固),且手腳冰涼,已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規,草率治療,未及時做轉院處理,搶救不力,導致病人不治身亡。

    一、被申請人工作人員違反醫療常規,未給病人進行病理檢查就讓其住院,且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓,當天費用清單為證),第三天下午,才檢查出病人患的是“肺血栓”,延誤了病情,使病人未得到及時救治,而不治身亡。不僅如此,被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下,不僅沒有及時給病人予以救治,而且直至病人死亡時,采取的均為二級護理,病房中無任何救治設備放置,且病人死亡時,并非死在自己的病床上,而是死在離自己病床2米遠的地上,且臉上有血。從以上情形不難看出,院方未盡到應盡的醫治和護理義務,嚴重違反醫療常規,對病人未給予及時救治和護理,是導致病人死亡的最直接原因。

    二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,根據診療常規,在明知自己無醫治條件的情況下,對病人未及時做出轉院處理或特級護理,也未及時通知申請人陪護,亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制,病情惡化,且搶救不力,也是導致病人死亡的主要原因之一。

    三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后,在明知病人病情很嚴重的.情況下,還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果,使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理,造成病人身體損害,病情迅速惡化,最終導致死亡。

    四、被申請人在病人死亡后,其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致,先前說是“肺血栓”,過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法,讓人難以理解,使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上,有推托醫責的嫌疑。

    綜上所述,被申請人工作人員嚴重不負責任,違反醫療護理常規,搶救不力,未及時做出轉院處理,并且未履行告知義務,造成病人病情惡化,最后不治身亡,因果關系明顯。鑒于以上事實和理由,現申請作醫療事故技術鑒定。

    此致

    敬禮

    xxx區衛生局。

    日期:

    申請鑒定的申請書大全(16篇)篇十四

    申請人:

    請求事項:

    請求對我的人身傷害程序作法醫鑒定,從而確定是否應當追究對方當事人程______的刑事責任。

    事實和理由:

    申請人_______與對方當事人________同住在______鄉______村,是鄰居。______年______月______日,因______糾紛,發生口角廝打,在廝打中,_______被______打傷,隨后被送到_______縣人民醫院搶救治療,現已出院,總計花醫療費_______元。對方當事人_______除了應當承擔醫藥費等相關費用以外,還必須承擔刑事責任。經_______縣人民醫院診斷,_______的左耳鼓膜穿孔,右手無名指骨折,因此,造成此嚴重后果的對方當事人的行為已經構成故意傷害犯罪。_______不能只賠償_______的醫療費等經濟損失就算了事。為了證明其行為已經觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規定,構成犯罪,追究其刑事責任,請求對________的人身損害情況進行法醫鑒定,以便確認對方當事人_______的行為構成故意傷害罪。

    此致

    敬禮!

    __年__月__日。

    申請鑒定的申請書大全(16篇)篇十五

    申請人(一審被告):安徽久久翔生物科技有限公司。住所地:安徽省合肥市高新區玉蘭大道777號雙贏大廈1116室。

    法定代表人石永峰,總經理。

    申請事實理由:

    2020年4月7日,上訴人與被上訴人簽訂了《供貨協議》以經銷“李易貼”牌的肚臍溫腎扶陽貼。根據協議約定,“被上訴人提供給上訴人的產品品質依樣品,若質量有問題聯系被上訴人退換貨物,包裝問題亦聯系被上訴人等等”,現“李易貼”牌的肚臍溫腎扶陽貼產品類型與質量均出現問題。

    首先,上訴人與被上訴人約定的產品類型為“中藥養生貼”,現被上訴人向上訴人提供的產品經查詢該醫用冷敷貼備案號為魯齊械備20150084號,屬于“一類醫療器械”。其次,被上訴人提供給上訴人的產品包裝內外不符,存在套用冒用行為,與協議約定不符。該產品包裝悉數標有“山東柳新唐健康產業有限公司”、“醫用冷敷貼”、“外用”等字樣,根據《醫療器械監督管理條例》、《醫療器械說明書和標簽管理規定》等相關規定,產品的零售包裝和單次使用包裝上都沒有標注相應信息,實際內包裝標注為大家堂公司產品,系套用冒用產品,且產品質量達不到相應的標準。2020年5月31日,上訴人微信會議記錄上明確記錄該產品出現問題,且該會議記錄發送給被上訴人確認。2020年11月8日,第三方公司組織的會議期間,上訴人就該批產品因相關問題提出過退貨退款的要求,但被上訴人一直不予理會。根據協議相關條款規定,被上訴人應當對上訴人要求退貨的要求及時給予處理。

    一審期間,因一審原告中途變更了訴訟請求,且法院第二次送達相關材料非公司法人或者授權代理人簽收,導致信息不對等。一審庭審期間,一審原告于我方最大的爭議有二:1、在于產品是否復合相關的法律法規的要求、是否是屬于“三無”產品,是否屬于套用和濫用醫療器械資質的情況;2、我司當庭提供的產品是否與一審原告所提供的產品相一致(我方可以提供原封帶有簽字大包裝產品與一審原告微信所發送的帶有簽字的外包裝進行筆跡對比)。

    為避免再審或者二審期間,雙方焦點問題仍無法認定,為維護雙方合法權益,特懇請法院對相關產品和外裝進行鑒定。

    此致

    福建省廈門市中級人民法院。

    申請人:安徽久久翔生物科技有限公司。

    2021年11月04日。

    說明:相應的產品圖片和記錄詳見上訴書證據清單。

    申請鑒定的申請書大全(16篇)篇十六

    請求事項:

    請求人民法院依職權指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。

    事實和理由:

    20xx年3月11日20時許,被告駕駛著車主系和西安藍宇科工貿有限公司的.號車,沿朱雀路由北向南行駛至交大一附院東門,適逢推自行車沿人行橫道由西向東橫過道路,駕車與相撞,碰撞后號車因避讓不當駛入對向機動車道,與號車相撞,兩車受損,受傷,造成交通事故。事故發生后,原告被送往西安交通大學醫學院第一附屬醫院救治,診斷為:急性閉合性顱腦損傷:

    1、右額葉腦挫裂傷,

    2、顱底骨折;。

    3、左枕部硬膜外血腫;。

    4、雙側感音神經性聾。

    于20xx年3月12日入住該醫院治療,于年月日出院共天;出院后原告遵醫囑先后數次復查,診斷為:雙耳神經性聾(聽力損失60db),顱腦損傷所致精神障礙。申請人為治療事故造成的傷害,花費了大量的費用,至今還經常感到各種不適癥狀,需要進一步的治療。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定,為維護申請人的合法權益,特向人民法院申請指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。

    此致

    敬禮!

    申請人:

    20xx年xx月xx日。

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