通過撰寫月工作總結，可以幫助我們回顧過去一個月的工作進展和成果。以下是一些優秀的月工作總結范文，希望能夠給大家帶來些許啟示和新思路。
知情同意的工作總結大全（15篇）篇一
研究批準文號：受試者姓名：
身份證號：?聯系電話：
住址：
尊敬的受試者：
您將被邀請參加一項臨床研究，本知情同意書提供給您一些信息，在您決定是否參加這項研究之前，請盡可能仔細閱讀以下內容。它可以幫助您了解該項研究以及為何要進行這項研究，研究的程序和期限，參加研究后可能給您帶來的益處、風險和不適。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論，或者請醫生給予解釋，幫助您做出決定。
一、研究背景和研究目的。
研究背景：（包括該藥物或醫療器械國內、國外研究進展）。
本研究目的：簡要說明研究要達到的最終目標（評價新藥物或新醫療器械的安全性及有效性）。
二、研究簡介。
關于此項臨床研究的基本資料（包括本研究是否已通過倫理委員會審核、研究概況、主要研究內容、過程與期限、檢查操作等）。
研究概況。
（本研究將在醫院科（或研究中心）進行，預計有名受試者自愿參加，受試者入選條件、告知受試者可能被分配到研究的不同組別等。）。
（本研究已經得到批準，倫理委員會已經審議此項研究是遵從赫爾辛基宣言原則，符合醫療道德的。）。
主要研究內容：
過程與期限：
檢查操作：
三、哪些人不宜參加研究。
根據不同研究目的和研究藥物規定的人群，另外還有1）正參加其它臨床研究的患者；2）研究人員認為其它原因不適合臨床研究者。
四、如果參加研究將需要做什么？
1．在您入選研究前，醫生將詢問、()記錄您的病史，并進行檢查。
您是合格的納入者，您可自愿參加研究，簽署知情同意書。
如您不愿參加本項研究，我們將按您的病情和意愿給予其它適當的處理。
2、若您自愿參加研究，將按以下步驟進行：
簡單敘述受試者分配流程，告知受試者可能被分配到研究的不同組別、給藥方法（藥物：劑量、療程、使用說明和注意事項、藥物生產廠家和批號；采用的治療和診斷儀器：生產廠家、生產企業許可證、注冊證號等）。
受試者到醫院進行檢查和隨訪的時間、次數、注意事項。
3、作為受試者需要您配合的其它事項。
您必須按醫生和您約定的隨訪時間帶著來醫院就診（隨訪階段，醫生可能通過電話、登門的方式了解您的情況）。對您的隨訪非常重要，因為醫生將判斷您接受的治療是否真正起作用，并及時對您進行指導。
您必須按醫生指導用藥，并請您及時、客觀地填寫您的用藥記錄。您在每次隨訪時都必須歸還未用完的藥物及其包裝，并將正在服用的其它藥物帶來，包括您有其它合并疾病須繼續服用的藥物。
在研究期間您不能使用治療的其它藥物。如您需要進行其它治療，請事先與您的研究醫生取得聯系。
關于飲食、生活起居有如下規定：
五、參加研究可能的受益。
寫明受試者可能獲得的受益盡管已經有證據提示有滿意的療效，但這并不能保證對您肯定有效。本研究所采用的也不是治療的唯一的方法。如對您的病情無效，您可以向醫生詢問有可能獲得的替代治療方法。
六、參加研究可能出現的不良反應、風險和不適、不方便。
告知參加研究可能出現的不良反應（已預知及未預知）、研究過程中的檢查等可能造成的風險和不適、不方便，并明確表明對其的處理方案和可能的補償方案。
例：如果在研究期間您出現任何不適，或病情發生新的變化，或任何意外情況，不管是否與研究有關，均應及時通知您的醫生，他/她將對此作出判斷并給予適當的醫療處理。
您在研究期間需要按時到醫院隨訪，做一些檢查，這些占用您的一些時間，也可能給您造成麻煩或帶來不方便。
七、費用。
告知受試者診斷和治療過程中哪些費用可免，哪些需要自己負擔；
告知受試者出現不良反應時，申辦者是否負擔處理不良反應的費用和患者可能獲得的賠償。如（醫生將盡全力預防和治療由于本研究可能帶來的傷害。如果在臨床研究中出現不良事件，被證實確實與臨床研究有關。申辦者將按照我國相關法律或指導原則的規定，對與研究相關的損害提供診斷治療的費用及相應的經濟賠償）。
對于您同時合并的其它疾病所需的治療和檢查，將不在免費的范圍之內。參加本研究的報酬。
八、個人信息及醫療記錄的保密。
有關您身份的記錄都是保密的，您的姓名不會出現在病例記錄表、任何相關研究報告和公開出版物中。您的醫療記錄（研究病歷/crf、化驗單等）將完整地保存在您所就診的醫院。醫生會將化驗檢查結果記錄在您的住院或門診病歷上。在必要情況下只有研究者、申辦者、監查員、倫理委員會和藥品監督管理部門有權查閱您所有的研究記錄資料。我們將在法律允許的范圍內，盡一切努力保護您個人醫療資料的隱私。
您有權在研究期間，隨時了解與自己有關的信息資料。
九、怎樣獲得更多的信息？
如果在研究過程中有任何重要的新信息，可能影響您繼續參加研究的.意愿時，您的醫生將會及時通知您。
十、可以自愿選擇參加研究或中途退出研究。
是否參加研究完全取決于您的意愿。您可以拒絕參加此項研究，或在研究過程中的任何時間退出本研究，這都不會影響您和醫生間的關系，不會因退出遭到歧視或報復，不會影響您的醫療待遇與權益。
出于對您的最大利益考慮如果您需要其它治療，或者您沒有遵守研究計劃，或者發生了與研究相關的損傷或者有任何其它原因，研究醫師可以終止您繼續參與本項研究。
如果您因為任何原因從研究中退出，您可能被詢問有關您使用研究藥物的情況。如果醫生認為需要，您也可能被要求進行相關實驗室檢查和體格檢查。
十一、現在該做什么？
是否參加本項研究由您自己（和您的家人）決定。
在您做出參加研究的決定前，請盡可能向你的醫生詢問有關問題，直至您對本項研究完全理解。
感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項研究，請告訴您的醫生，他/她會為您安排一切有關研究的事務。請您保留這份資料。
我已經閱讀了上述有關本研究的介紹，而且有機會就此項研究與醫生討論并提出問題。我提出的所有問題都得到了滿意的答復。
我知道參加本研究可能產生的風險和受益。我知曉參加研究是自愿的，我確認已有充足時間對此進行考慮，而且明白：
1、我可以隨時向醫生咨詢更多的信息。
2、我可以隨時退出本研究，而不會受到歧視或報復，醫療待遇與權益不會受到影響。
3、如果因病情變化我需要采取其它治療，我會在事先征求醫生的意見，或在事后如實告訴醫生。
4、如果我沒有遵守研究計劃，或者發生了與研究相關的損傷或者有任何其它原因，研究醫師可以終止我繼續參與本項研究。
我將獲得一份經過簽名并注明日期的知情同意書副本。
最后，我決定同意參加本項研究，并保證盡量遵從醫囑。
簽字日期：______年________月________日聯系電話：，手機：
三、醫生聲明。
我確認已向受試者充分解釋了本項研究的詳細情況，包括其權益以及可能的受益和風險，并給其一份簽署過的知情同意書副本。
（注：如果受試者不識字時尚需見證人簽名，如果受試者無行為能力時則需法定代理人簽名）。
知情同意的工作總結大全（15篇）篇二
由于該產品使用過程中具有一定的風險，同時因個人體質的原因，在使用過程中可能發生以下的意外情況，雖然發生率很低，但是不能完全避免。為切實保證產品使用的順利進行，在使用過程中有可能出現的情況特此說明：
以下人群禁止使用。
1.患出血性疾病的病人(在出血期間、一年內有出血史、有出血傾向者)、嚴重感染者禁用。
2.經期（月經量少及痛經時可用），孕期禁用。
3.體內裝有心臟起博器、胰島素泵等金屬物體(支架、鋼板等)的`部位，硅膠、注射產品部位禁用。
4.嚴重心、肝、腎功能衰退不全者、嚴重心衰、冠心病者、嚴重糖尿病患者禁用。
5.病癥高燒期患者、結核活動期、急性肝炎患者、危重、重癥、急癥患者禁用。
6.靜脈曲張做粘堵手術者，可照射腰部及其他部位。
7.癌癥晚期患者，醫生已宣判絕癥的所有疑難雜癥禁止使用。
8.精神病者禁用。
使用過程中的注意事項。
2.請勿空腹使用，使用時穿寬松棉質衣物最佳。
3.使用前后不可食用冰水及冰冷食物（氣血虛、低血壓患者可配合熱飲紅糖水）。
4.使用后40分鐘內不直吹空調、風扇，2-4小時內不洗澡、洗頭。
5.同一部位每天調理照射1次，每天不超過3次，15天為一療程，休息3-5天再進行下一療程的調理。每次照射前喝一杯溫開水，照射后休息5分鐘后再喝一杯溫開水。
6.理療后40分鐘內不直吹空調、風扇，1-2小時內不洗澡、洗頭。
7.行動不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；
知情同意的工作總結大全（15篇）篇三
乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉化為慢性乙肝患者，少部分人發展為肝硬化和肝癌。
接種乙肝疫苗是預防乙肝的有效手段。
【使用產品】。
由深圳康泰生物制品股份有限公司生產的重組酵母乙型病毒性肝炎疫苗。產品劑量包裝為5ug/0.5ml/支。批準文號s3018，本市統一的產品編碼01100523，統一的產品簡稱〔乙肝-康泰-0.5ml-非活-藝3酵母安瓿〕。
新生兒及1月1日后出生的人群。
【接種原則】。
根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本產品屬于上海市免疫規劃第一類產品，由政府免費向公民提供。公民如無禁忌癥，必須接種本產品。
【接種程序】。
接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑。
【接種劑量】。
每劑接種5ug。
【接種部位和途徑】。
上臂三角肌，肌內注射。
【不良反應】。
個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯系進行對癥治療。
【禁忌癥】。
患急性或慢性嚴重疾病者；對酵母成分過敏者；發熱者暫緩接種。
【其他注意事項】。
本品不能預防除乙肝病毒以外的病原體導致的感染；受種者在接種時如正處于乙肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預防乙肝感染。
到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力，或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。
如需了解更多信息，請查看產品說明書。若本知情同意書的內容與產品說明書發生沖突的，以產品說明書為準。
如果本產品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者已知情并同意接種。
為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向發放本知情同意書的接種單位的醫師咨詢。
請受種方根據自己的接種意愿在下面相應的'斜體字部分填寫相關信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。
本方已認真閱讀并理解本知情同意書內容：
愿意接種本產品。
知情同意的工作總結大全（15篇）篇四
尊敬的患者：
您好，經過專業口腔醫師的口腔檢查，您已經符合上海市加強公共衛生體系建設第三輪行動計劃——上海貧困老年人全口義齒免費修復項目的口腔修復條件，可以為您做免費全口義齒修復。現將治療過程中及治療后有關事項向您詳細告知：
1.全口義齒俗稱滿口假牙,一般約需要數次就診才能完成,具體流程請參考《上海貧困老年人全口義齒免費修復項目》服務流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個體差異，與個人口腔條件，使用方法和適應能力有關。
2.全口義齒初戴后可能產生惡心、發音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時可能產生松動脫位，這屬于正常情況，請積極配合醫師進行修改。復診修改前請務必戴用義齒1–2天，以便于定位。
3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動。全口義齒初戴時，吃東西會感到困難或不適，要慢慢學，先吃軟一些的食物，要小口吃，經過使用數周或數月后就會逐漸習慣和適應。
4.全口義齒在進餐后會有食物殘渣余留，要及時取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內的軟組織得到更好地休息。
5.全口義齒修復及初戴后3次內，不收取任何費用。之后，因個人口腔條件、使用方法及適應能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請聯系主診醫師診療，但相關治療費用需要按照臨床收費標準由患者自理。
市項目辦。
我已仔細閱讀以上內容，了解本次免費全口義齒修復的相關事項，并同意接受以上治療方案進行全口義齒修復。
患者（受委托人）簽字。
知情同意的工作總結大全（15篇）篇五
為認真貫徹執行計劃生育基本國策，全面落實計劃生育管理和服務工作，維護育齡群眾實行計劃生育的合法權益，根據《中華人民共和國人口與計劃生育法》、《中華人民共和國技術服務管理條例》和《甘肅省人口與計劃生育條例》等法律法規以及村民自治公約的規定，落實避孕方法“知情選擇”，積極推動優質服務工作，提高育齡群眾生殖保健水平，經甲乙雙方協商，特簽訂本協議。
一、甲方的義務和責任。
1、宣傳貫徹計劃生育方針、政策及相關法律、法規、提供咨詢服務。
2、普及避孕節育知識，讓乙方掌握3種以上避孕方法知識。
3、根據乙方健康狀況，幫助乙方選擇一種安全、有效的避孕方法。
4、按照“技術服務規范”為乙方提供落實避孕措施服務，并按期進行隨訪。
二、乙方的義務和責任。
1、認真學習計劃生育政策，自覺實行計劃生育。
2、按時落實節育措施，一胎產后應首選上環或皮埋，確不宜上環或皮埋的，可用藥具；二胎產后首選結扎，確不宜結扎，可依次選擇上環、皮埋或藥具。
3、一胎產后不落實上環（皮埋）、二胎產后不落實結扎者，將按照村民自治公約的有關規定予以處理。
4、乙方已生育一個或兩個孩子的，自愿參加避孕措施知情選擇并要求非結扎節育措施，保證不超生；自覺按照計生專業技術人員的'指導，選擇適合自身特點、安全有效的避孕方法。
5、乙方自覺到鄉計生服務所接受環孕情檢查服務。
6、乙方參加知情選擇后若發生意外妊娠的，要及時自覺落實補救措施。
7、如不經申請，私自終止節育措施，甲方將按照《甘肅省人口與計劃生育條例》有關規定落實相應措施。
本協議一式三份。甲、乙雙方各一份，鄉服務所一份備案，并自簽字之日起生效。
甲方簽字（蓋章）：xx鄉村民委員會。
乙方簽字（蓋章）：夫：
妻：
知情同意的工作總結大全（15篇）篇六
因病情治療需要，患者需行血液凈化（血液透析/血液透析濾過/血漿置換/血液灌流/crrt/免疫吸附/其他）治療。血液凈化為一種有一定風險及難度的特殊體外循環治療，鑒于當前醫學科技水平限制、患者有個體特異、病情差異等，特別是在嚴重尿毒癥、急診重危、高齡患者中可能出現嚴重甚至危及生命的并發癥。血液凈化治療中及治療后可能存在以下醫療風險：
1、心血管并發癥：低血壓、高血壓、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳驟停等。
3、各種感染：包括細菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等。
4、過敏反應：皮膚瘙癢、皮疹、胸悶、心慌、呼吸困難、過敏性休克等。
6、失衡綜合癥、空氣栓塞、溶血、血栓栓塞、水電酸堿失衡、熱源反應等。
7、其他不可預見的意外。
我血液凈化中心醫護人員會遵守醫療服務職業道德，按醫療工作制度和醫療操作常規，盡力采取積極的防治措施避免或減少相關并發癥，并盡力救治并發癥。一旦發生以上并發癥，可能對患者造成不同程度的人身損害和經濟損失，但相關的醫療費用等不能減免。
另外，為搶救治療需要，一些特種血液凈化技術（如血漿置換、血液灌流、免疫吸附、crrt等），因需要高值醫用耗材（如血漿分離器、灌流器、吸附柱）和特殊高價藥品（如白蛋白、血漿、大量置換液等），醫療費用相對昂貴，而且按規定有部分要患者自付。
患者、家屬享有知情、選擇的權利。患者的有關病情、血液凈化治療的醫療風險等，醫護人員已詳細告知。患者/家屬已知曉，對此表示理解，同意接受治療，并愿意按有關規定承擔醫療費。
患者本人簽名：
患者委托人簽名：與患者關系。
附身份證復印件（有）。
談話醫師簽字：
上級醫師簽字：
知情同意的工作總結大全（15篇）篇七
1、標題：雙方單位名稱事由，協議書三部分組成。
2、正文：條款內容。
3、協議的時間和期限。
4、同意目的條款和酬金{價格明確總額大寫必須明確貨幣種類}。
5、履行條款期限。
6、違反條款的責任處理。
7、落款{簽署}。
8、簽署日期
知情同意的工作總結大全（15篇）篇八
縣內各住院定點醫療機構：
我縣《新型農村合作醫療轉診（轉院）管理辦法》（以下簡稱“轉診（轉院）管理辦法”）運行半月來，在實際操作中存在步驟不一致、操作方法不統一、轉診（轉院）要求口徑不一致等問題，為保證轉診（轉院）管理辦法的順利運行，現就若干問題具體處理通知如下：
一、凡因急診急救直接到市級醫療機構就醫的，在辦理轉診轉院補辦審批手續時，其提供的市級醫療機構急診診斷證明上除須注明有“急診入院”或“危重入院”及簡要危急重病情情況描述外，還須提供入住就診醫院的“首次病程記錄”和“長期醫囑單”的復印件各一份。辦理時限原則上不超過一周。
參合患者因急癥由xx市醫療急救中心統一委派“120”救護車接送到市其他定點醫療機構就醫的，可在入院后一周內憑“120”急救處置病歷復印件和急診入院診斷證明到縣合醫中心補辦轉診（轉院）審批表。
二、各鄉鎮定點醫院（衛生院）非緊急原因不得直接將“非危急重”患者轉入市定點三級醫院。否則，患者因此產生的補償費用差額由轉診醫院承擔。
三、參合患者因個體差異原因要求采用微創手術治療方式的,如轉診醫院和其他縣級醫院又不能開展的，可辦理轉診（轉院）手續到縣人民醫院進行微創手術治療，首診醫院應予同意辦理。
四、外出到xx市城區臨時居住、務工、讀書、探親的參合農民因罹患非危急重疾病直接到市級定點醫院就診的，符合新農合補償范圍的，不需辦理轉診（轉院）手續。可在出院后三個月內持相關證明材料（務工單位證明、村委或社區居委會證明、個體經商的工商所證明等相關證明）和就診醫院的出院診斷證明、住院原始發票、住院病歷復印件、住院費用匯總清單等補償所需資料到戶籍所在鄉鎮合醫辦辦理補償報銷，其報銷標準為起付線500元、補償比例65%。不能提供相關臨時居住（暫住）證明的，其補償標準按起付線800元、補償比例45%執行。
五、參合患者如罹患新生兒科（指自臍帶結扎至生后滿28天為新生兒）、精神科、骨科、惡性腫瘤四個專科疾病，可直接到縣級專科醫院或設有專門科室的縣級醫療機構（二乙及以上）治療。如因病情危重需轉市三級定點醫療機構救治的，上述縣級醫療機構首診醫師（科室）可按程序直接辦理專科內病人轉市三級定點醫療機構的轉診（轉院）手續，但不能越科辦理轉診（轉院）手續（如縣骨科醫院收治的骨傷科病人可以直接辦理轉市三級醫療機構的轉診（轉院）手續；但其收治的兒科病人則不能直接轉市三級醫療機構，仍需按程序轉入縣人民醫院）。但“危急重”新生兒科病人除外。
六、原已確診的癌癥患者既往已在市三級醫院進行放、化療治療的可按要求持相應診斷證明資料直接到縣合醫中心補辦轉診（轉院）手續；“轉診（轉院）管理辦法”實施以后確診的癌癥患者，需先到縣人民醫院腫瘤科診治，不能擅自越級到市三級醫院治療；確因治療需要轉市三級醫院的，應由縣人民醫院腫瘤科按程序辦理轉診（轉院）手續；需行放射性治療的，可持相應診斷證明材料到縣合醫中心辦理轉市三級醫院的轉診（轉院）手續。縣合醫中心對癌癥患者的轉診（轉院）審批參照危急重病人補辦轉診(轉院)程序操作。
七、參合農民因在縣人民醫院行白內障復明手術治療出院后，因同一疾病手術后遺癥需到原就診縣人民醫院住院治療的，需到戶籍所在鄉鎮定點醫療機構辦理轉診（轉院）手續，鄉鎮定點醫療機構應予以辦理。
八、各鄉鎮定點醫療機構在開具《轉診轉院審批表》時，必須填寫擬轉入醫院，并向患者及家屬講明。如因轉診醫院未填寫擬轉入醫院而導致患者自行越級到市級定點醫療機構住院治療的，所產生的新農合補償費用差額由開具不合格《轉診轉院審批表》的鄉鎮定點醫療機構承擔。
九、結核病人的轉診轉院，因為縣內結核病人歸口縣醫院向家壩分院集中治療，如病情需要轉院，須縣醫院向家壩分院提供《轉診轉院審批表》，并經院長簽字審批。
十、參合農民凡因意外傷害自行到市三級定點醫療機構住院治療，符合新農合補償條件的，出院后持無第方責任人承擔責任的證明材料和就診醫院的出院診斷證明、住院原始發票、住院病歷復印件、住院費用匯總清單等補償所需資料到戶籍所在鄉鎮合醫辦按常規補償標準辦理補償報銷。
十一、特殊病種轉診轉院。凡參合患者因罹患愛滋病、系統性紅斑狼瘡、類風濕疾病、白血病等特殊疾病須到市三級及以上指定醫療機構治療的，可持二級甲等及以上的醫療機構診斷證明和相應檢查報告到縣合醫中心辦理轉診（轉院）手續。
十二、建立首診醫院（醫師）轉診（轉院）責任追究制度。參合患者因病到鄉鎮級醫療機構首診后需要轉診（轉院）的，如果首診醫院（醫師）未為其開具轉診（轉院）手續，而是口頭動員患者自行到上級醫療機構治療的，一經查實，其產生的新農合補償費用支出由首診醫院（醫師）承擔。
特此通知。
附件：報銷所需提供的資料清單。
新農合補償報銷所需提供的資料清單。
一、外出務工或臨時居住證明材料：
務工單位證明或村委（社區居委會）暫住證明、個體工商許可證復印件等。
二、就診資料：
出院診斷證明、住院費用原始發票、住院病歷復印件（病案首頁、出院記錄、入院記錄、住院長期醫囑、住院臨時醫囑、體溫單、相應檢查檢驗報告）、住院費用匯總清單。
三、本人身份證明材料：
身份證、戶口簿、合醫證。
四、意外傷害證明材料：
無第三方責任人承擔責任的證明材料。
知情同意的工作總結大全（15篇）篇九
病情摘要：
根據患者目前病情，由于以下原因：
1、為進一步明確診斷及治療方案（或手術）。
2、患方要求，擬邀請醫院醫師來院會診（或手術）。但會診后所確定的診斷、治療方案（或手術），不一定能達到預想的效果，也可能發生無法預料或不能防范的并發癥等。另外，會診相關費用按中華人民共和國衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》執行。
上述情況，醫師已講明，經慎重考慮，在此，我代表患方對邀請上述專家會診（或手術）的必要性表示充分理解，愿意承擔由于疾病本身或現有醫療技術所限而致醫療意外及發癥，自愿支付會診（或手術）的相關費用，并全權負責簽字同意邀請會診（或手術）。醫方當會盡職盡力，積極予以防范及治療。
患者（受委托人）簽名：與患者關系：聯系方式。
經治醫師簽名：談話時間：年月日時。
知情同意的工作總結大全（15篇）篇十
病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術，經貴院______________醫師（由醫師親自簽名）詳細說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術：
一、需實施手術的原因。
二、手術成功率或可能發生的并發癥及危險。
貴院實施手術時，應善盡醫療上必要的注意，手術中或麻醉恢復______期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。
此致
_____________醫院（診所）。
立同意書人：_____________。
簽章：___________________。
身份證號碼：_____________。
地址：___________________。
電話：___________________。
與病人的關系：___________。
_______年______月______日。
附注。
一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的，可由其親屬簽署。
二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫月病人的關系。
三、醫院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再簽同意書，始得為之。
知情同意的工作總結大全（15篇）篇十一
姓名：性別：年齡：診斷：
1牙髓治療應用于牙髓炎或已壞死導致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復雜，費用較高。
2根管治療是一種較為復雜的'牙髓治療方法，需要經過根管預備、封藥、充填和拍攝多張x線片（一般兩到三張）才能完成整個療程。
3由于牙埋在頜骨中，術前醫生只能根據x線片或根尖定位儀對根管系統進行大致了解，遇復雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發生器械折斷在根管內的情況，對于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機體有危害。
4根管預備或根管充填后一周內可能會出現疼痛反應，多數是正常反應。如果疼痛嚴重、伴有局部腫脹和全身反應，應及時復診，進一步治療。
5、牙髓治療完成后，機體有一個修復過程，在相當一段時間內（少則數周，多則數月），有些患者會感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應遵醫囑及時復查。
6對常規根管治療術無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術的方法繼續治療。
7牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫囑及時行全冠或樁核冠修復。
8醫學學科在相當程度上是一個實踐的學科，治療的成功率有很大差異。對于治療效果不佳的病例，醫患雙方應認真分析原因，共同面對。
上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。
患者簽字：醫生簽字：
受委托人／法定監護人簽字：
與患者關系：
文檔為doc格式。
知情同意的工作總結大全（15篇）篇十二
1．簽訂知情同意書的范疇指：輸血治療、特殊治療(實驗性臨床治療、醫療美容、終止妊娠和避孕及節育手術、本院新開展重大高風險、高難度治療、放、化療治療、貴重自費藥品等)，特殊檢查(介入、導管等)、手術同意書。一式兩份，經醫患雙方慎重考慮簽名后各執一份。(患者亦可委托他人代理簽字，簽字內容包括同意或不同意并署名。)。
2．簽訂知情同意書前醫方必須明確履行告知義務：患者當前病情、目前擬診、病情需要采取的治療、檢查方案、該方案對人體具有的一定副作用、高風險及高難度性，鑒于當今醫學科技水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡因素等，由于已知和無法預見的原因，本方案有可能會發生失敗、并發癥、損傷和某些難以防范和處理的意外情況，醫療風險的后果及應急措施等，并認真解答患方的疑問。
3．簽訂知情同意書前，患方要充分了解該方案的性質、合理的預期目的、危險性、必要性和出現醫療風險情況的后果及可供選擇的其它治療檢查方法及其利弊關系后，經自主選擇同意已擬定的方案。
4．簽訂知情同意書的各種手續除緊急情況外必須在實施該方案前24小時內完成。
5．終止妊娠、避孕，節育手術必須由就醫者書面申請，醫務人員詳盡提供計劃生育相關咨詢后由就醫者本人簽訂手術同意書；無指征剖宮產、器官捐贈、醫療美容等亦由就醫者提出書面申請，醫務人員詳盡提供手術利弊、手術風險、手術方法及手術并發癥等相關咨詢后，尊重患者的選擇權，由就醫者簽訂手術同意書。
6．實驗性臨床治療、本院新開展重大風險、高難度治療、小兒、高齡、基礎疾病多、夾雜癥復雜、臟器功能差、手術風險大、重要臟器摘除、再次性手術，需多科或外院專家協作參與的手術以及其它特殊病例手術必須報醫務科備案后進行全院(院外)、科內討論，填寫《手術審批單》，同意書談話等必須由科主任及分管高級職稱、床位醫師在場情況下進行。該類手術審批權為分管副院長。非急診一般的甲、乙類手術同意書談話，在科主任指導下由分管的`高級職稱(主刀者)會同床位主治醫師、床位醫師進行；非急診的丙、丁類手術、輸血，除上述明文規定的特殊檢查、特殊治療外，由高年資主治醫師會同床位醫師進行。
7．依據《執業醫師法》及相關法律、法規，強調各級醫務人員的法律意識和自己肩負的職責、義務、權利和應承擔的法律責任，不斷增強自我保護意識，認真做好每一件事，永遠善待病人。
8．醫患雙方簽訂同意書采用圓珠筆復寫一式二份，醫患雙方各持一份，若家屬或委托人簽名者除注明關系外應附上患者授權委托書。對予詳細而認真地告知病情，反復分析提醒權衡利弊的首選診療意見。若患者或其家屬親屬拒絕某些診療意見時，亦須簽字為證，并由患者或其家屬簽署“不同意”及姓名。
知情同意的工作總結大全（15篇）篇十三
一、需實施手術的原因。
二、手術成功率或可能發生的并發癥及危險。
貴院實施手術時，應善盡醫療上必要的注意，手術中或麻醉恢復_________期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。
此致_________醫院(診所)
立同意書人(簽章)：_________。
身份證號碼：_________。
住址：_________。
電話：_________。
與病人的關系：_________。
_________年____月____日。
附件。
三、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。
四、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫與病人的關系。
五、醫院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再簽同意書，始得為之。
甲方：_______乙方：_______簽訂時間：_______。
知情同意的工作總結大全（15篇）篇十四
動態數字化子宮輸卵管碘油造影不同于傳統的造影，它是通過特制的造影設備將碘油適時連續的注入宮腔，在x線透視下動態觀察子宮及輸卵管的形態。可以全面了解宮腔，輸卵管和盆腔情況，對輕度輸卵管阻塞兼有治療作用，您在接受本檢查前請仔細閱讀知情同意書。
1．造影時間：排除妊娠的非月經期即可。
2．造影前排空大小便，術前半小時口服凱服蘭和阿托品各2片。
3．術中有不同程度的下腹脹痛，輕重因人而異，有些人會出現嘔吐、下腹痛，故需家屬陪同。
4．個別患者出現過敏反應和人工流產綜合征，需特殊處置。
5．術后禁房事、禁盆浴2周。
6．術后陰道出血少于經量、短于7天，伴輕微下腹痛，無需處理。
7．如出血量大于經量，持續腹痛，可口服凱服蘭和阿托品各2片，每天2次；無效者來院檢查。
8．本檢查對輕度輸卵管阻塞有一定的治療作用，術后可能達到妊娠的目的，妊娠與自然妊娠一樣可能發生流產，早產，妊娠并發癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，但發生宮外孕機率較高，請您在確定妊娠后及早到醫院排除宮外孕。
您如對上述情況已經知曉，并能對此過程中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。
患者（簽字）：xxx醫生（簽字）：xxx。
xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日。
知情同意的工作總結大全（15篇）篇十五
為了給病人提供方便、快捷、優質、連續性的醫療服務，進一步加強我院與上級醫院之間的聯系，形成一個良好有序的轉診程序，特制訂本制度。
一、符合下列情況之一者可以轉診轉院：
1、由于我院當前技術水平、設備條件，不能確診或治療受限的病人；
2、不屬于我院診療范圍的病人；
3、病人及家屬要求轉診轉院者。
二、符合轉診轉院的病例原則上轉入上級協作醫院或區縣內三級醫院。
三、嚴格執行首診醫師負責制度，確定需轉診轉院的門診、住院病例，需科主任同意，主管醫師填寫《雙向轉診單》申請到醫務科審核。急診轉院需電話報告院值班備案，過后補辦《雙向轉診單》申請。
四、主管醫生應正確評估病人在轉送途中的風險，在病程記錄中如實記載轉出情況，患者轉出前應及時完成各項醫療文書的書寫。轉出時主管醫生應向隨車醫護人員交代病情及我院診治情況。
五、轉院前主管醫生應做好與病人或家屬的病情溝通及說明轉院途中的風險，病人或其家屬在《瀘縣中醫醫院患者轉送告知書》簽字。
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六、因各種原因，病人或家屬提出自動轉院的，主管醫生應在病程記錄中如實記載，并由病人或家屬在《瀘縣中醫醫院自動出院或轉院告知書》簽字。
七、病人及家屬要求轉診轉院的，將影響醫療費用的報銷或享受相關政策、補助的，應向病人及其家屬說明，并由患方書寫情況說明，一式三份，科室及醫務科、醫保辦留檔。
八、病人轉送：首先征求病人及其家屬意見，原則上由上級醫院醫務人員接診；如病情需要緊急轉送，可申請本院急診科護送，途中要密切觀察患者病情變化。特殊病人，如高危孕產婦、新生兒等由專科醫生隨車。
九、轉院病人應辦好結賬、醫保轉診轉院等相關手續，醫務人員應協助辦理有關手續。
十、確診或高度疑似傳染病的病人按相關規定轉指定醫院治療，精神病人應轉精神病科（院）治療。
十一、轉市外上級醫院，暫不填寫《雙向轉診單》。
十二、在醫院現有條件許可下能正常診治的病人，非本人或家屬要求自動轉院的，不得隨意轉診轉院。醫生私自轉診轉院病員未經科主任、醫務科、主管業務院長批準者處理如下：
1、發現第一次罰款500元，科室負責人罰款100元。
2、發現第二次罰款1000元在編人員到醫務科待崗學習2個月，非編制人員直接解聘，科室負責人罰款200元。
3、發現第三次者解除與當事人簽訂的勞動合同，科室負責人罰款1000元。
若介紹病人到縣內其他醫療機構就診或市內三級以下醫院就診者同上處理。
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2018.10.09。
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