合同協議的主要目的是確保各方都能夠履行合同中約定的責任。需要合同協議范例？以下是小編為大家準備的合同協議樣本。
人民調解協議書示例（實用14篇）篇一
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠操作工。
被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠經營者。
糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時左右，×××在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去嚴重后果，并因此花去醫療費共計×萬余元。×××拒絕為其支付醫療費用。×××在多次于其交涉未果情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協議：
1)由×××承擔所有醫療費用;
2)×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計×萬×仟元;
3)×××與×××即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協議方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由×××一次性支付給申請人×××現金×萬×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)
調解員(簽名)
年月日
人民調解協議書示例（實用14篇）篇二
當事人（社會組織名稱）： 性別： ，年齡： ，民族： ，職業： 單位或住址： 當事人（社會組織名稱）： 性別： ，年齡： ，民族： ，職業： 單位或住址：
糾紛主要事實、爭議事項：
陳女，36歲，陳男，43歲，二人經戀愛于20xx年2月依法登記結婚。婚后陳女發現陳男有惡習，為此，雙方經常發生口角。兒子出生后，由于教育理念的差異，雙方又經常發生矛盾，為此雙方感情日益淡薄。隨著時間的推移，陳男的賭癮越來越大，陳女認為陳男深陷，已對家庭的安全構成了威脅，遂產生了離異的念頭。因陳男自知理虧，便表示同意離婚，雙方經協商達成離婚協議，并于20xx年8月初在徐匯區婚姻登記機關登記離婚。
離婚協議對離婚及離婚后共有財產的分割，兒子的撫養權、探視等均做了明確的約定，其中第三條約定：“雙方坐落在滬閔路x弄x號x室的房屋一套，價值人民幣135萬元，現經雙方協商歸陳女所有，由陳女給付陳男人民幣70萬元，20xx年8月底支付40萬元，余款30萬元于20xx年年底付清。房屋的公積金貸款由陳女支付。房內的家用電器及家具等，均歸陳女所有。陳男須于本協議生效后15天內遷出上述居住地。
然而雙方到期后均未履行各自的義務。期間，陳女與陳男繼續同
居，并由陳男承擔家庭開支。半年后，陳女覺得這樣同居不妥，便主動按照約定給付陳男房款70萬元，但陳男在接受了該房款后卻拒絕遷出。
經調解，自愿達成如下協議： 一、房屋歸陳女所有； 二、判令陳男協助辦理過戶手續并遷出房屋。
履行協議的方式、期限：簽訂本協議的15日內履行協議約定內容。 本協議一式四份，雙方當事人、人民調解委員會及和平派出所各執一份。
當事人（簽訂蓋章或按指印）： 人民調解員（簽字）
當事人（簽訂蓋章或按指印）： 記錄人（簽字）
（人民調解委員會印章）
年 月 日
人民調解協議書示例（實用14篇）篇三
乙方：_______________大酒樓，地址蘭州市__________路__________號。
負責人：_______________，該酒樓經理。
丙方：_______________物業管理有限公司，地址__________市__________路__________號。
法定代表人：_______________，該公司董事長。
________年________月________日凌晨，__________酒樓雇員__________、__________、__________、__________與人斗毆誤將在酒樓就餐的__________打傷，造成__________右眼永久性失明。事件發生后，肖__________等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就__________傷害賠償事宜達成以下協議條款：
一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數為人民幣________元整，主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等。考慮到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償要求。
三、乙方付款方式為：全部現金付款。本協議生效后，六月底以前向甲方交付現金_____萬元，其中五天內先付_____萬元(含以前已交付部分)，余下_____萬元六月底前付清。七月_____日前付_____萬元，八月_____日前付_____萬元，九月_____日前付完最后_____萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的物業管理單位自愿擔保本協議的執行。
五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。
六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協議執行。
七、本協議經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。
八、本協議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字)。
乙方(蓋章)：________________。
丙方(蓋章)：________________。
調解員(簽字)：________________。
________年________月________日。
人民調解協議書示例（實用14篇）篇四
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
申請人：，男， 年 月 日出生，漢，現住市區鎮村組。職業：廠操作工。
被申請人：，男， 年 月 日出生，漢，現住市區鎮村組。職業：廠經營者。
糾紛簡要情況： 年 月 日晚7時左右，在廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計萬余元。拒絕為其支付醫療費用。在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協議：
1)由承擔所有的醫療費用;
2)一次性補償誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計萬仟元;
3)與即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協議的方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由一次性支付給申請人現金萬仟元。2)在 年 月 日前,由為付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)
調解員(簽名)
年 月 日(人民調解委員會印)
人民調解協議書示例（實用14篇）篇五
在現實社會中，越來越多人會去使用協議，簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。相信很多朋友都對擬協議感到非常苦惱吧，下面是小編收集整理的人民調解協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
申請人：______，男，________年__月__日出生，漢，現住____市____區____鎮____村__組。職業：____廠操作工。
被申請人：______，男，________年__月__日出生，漢，現住____市____區____鎮____村__組。職業：____廠經營者。
糾紛簡要情況：________年____月____日晚7時左右，______在____廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的'嚴重后果，并因此花去醫療費共計__萬余元。______拒絕為其支付醫療費用。______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協議：
1）由______承擔所有的醫療費用；
3）______與______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協議的方式、地點、期限：1）本協議簽定之時，由______一次性支付給申請人______現金__萬__仟元。2）在________年____月____日前，由______為______付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人________（簽名或蓋章）
調解員________（簽名）
________年________月________日
人民調解協議書示例（實用14篇）篇六
甲方：年齡：住址：身份證號碼：
乙方：年齡：住址：身份證號碼：
丙方：年齡：住址：身份證號碼：
丁方：年齡：住址：身份證號碼：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就20xx年月日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：
二、甲方于20xx年月日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;。
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫：萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫：萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
丙方：
丁方：
見證人(簽字)：
簽約日期：年月日
簽約地點：
人民調解協議書示例（實用14篇）篇七
糾紛主要事實、爭議事項：
1996年，楊女士與范先生登記結婚，二人均系再婚。范先生與前妻育有一子，隨其前妻共同生活；楊女士早年喪偶，女兒跟隨楊女士的`父母共同居住。兩人婚后共同居住在通北路上一間僅15平方米的老式里弄內，楊女士并沒有外出工作，專心做起了全職主婦，每月要范先生固定給付零用錢。但楊女士并沒有安安分分的在家照顧范先生的起居飲食，還染上了賭博的惡習。輸了錢就問范先生要，要不到就大吵大鬧，不給范先生安寧。
1998年，范先生單位解困分房，夫婦倆便以租賃的形式入住到市光四村的房屋中，當時的調配單上有范先生、楊女士夫婦、范先生的母親及范先生的兒子。入住后不久，范先生便將自己原先居住的位于通北路上的老式里弄房出租，房租為他所有。20xx年，范先生在得到相關部門的準許后，購置了另一套工農四村的房產，產權登記人系范先生、范先生的前妻和范先生的兒子三人，并沒有楊女士的名字，這對再婚夫妻的矛盾就此產生。
楊女士認為范先生此舉根本沒有把自己當成一家人看待，很是生氣，更為范先生經常過分的關心他的前妻而惱火不已。兩人還時常為一些家庭瑣事喋喋不休，雙方言語不和，甚至還動手打架。夫妻感情已出現裂痕。
不巧的是，楊女士的女兒在那時生病需要照顧，不得不暫時回到自己父母那里照顧女兒。范先生亦不能理解楊女士的愛女心切，便乘楊女士離家期間擅自將市光四村房屋的門鎖更換，不讓楊女士進門。楊女士協同姐姐、女兒一同與范先生理論，甚至還想砸門而入，最后范先生還是念在夫妻之情，將新鎖的鑰匙給了楊女士。可是，楊女士依然滿腔憤怒，終于做出了過激的行為。20xx年4月18日，楊女士乘家中無人，將家中所有的水、電、煤氣開關通通打開，自己跑出去。鄰居在聞到濃烈的煤氣味后撥打“110”報警。經居委及時與范先生聯系，打開房門，家中一股煤氣味，滿地是水，一片狼藉。幸好及時發現，否則后果不堪設想。
經調解，自愿達成如下協議：
一、二、三、楊女士自愿無償放棄市光四村房屋八分之一的產權和房屋的居住權，離婚后入住通北路房子。范先生承諾不會讓自己的前妻和兒子再去騷擾楊女士，并賠償楊女士醫藥費六百元；楊女士對自己的過激行為向范先生道歉。
履行協議的方式、期限：簽訂本協議的3日內履行協議約定內容。本協議一式四份，雙方當事人、人民調解委員會及和平派出所各執一份。
當事人（簽訂蓋章或按指印）：人民調解員（簽字）。
當事人（簽訂蓋章或按指印）：記錄人（簽字）。
人民調解協議書示例（實用14篇）篇八
________年________月________日凌晨，__________酒樓雇員__________、__________、__________、__________與人斗毆誤將在酒樓就餐的__________打傷，造成__________右眼永久性失明。事件發生后，肖__________等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就__________傷害賠償事宜達成以下協議條款：
一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數為人民幣________元整，主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等。考慮到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償要求。
三、乙方付款方式為：全部現金付款。本協議生效后，六月底以前向甲方交付現金_____萬元，其中五天內先付_____萬元(含以前已交付部分)，余下_____萬元六月底前付清。七月_____日前付_____萬元，八月_____日前付_____萬元，九月_____日前付完最后_____萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的物業管理單位自愿擔保本協議的執行。
五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。
六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協議執行。
七、本協議經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。
八、本協議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執一份，具有同等法律效力。
人民調解協議書示例（實用14篇）篇九
糾紛的主要事實和爭議事項：_____年____月____日，被申請人因____________________________________________，向申請人________________借貸（或結欠）_______________________。被申請人____________出具給申請人《借條》（或《欠條》）一張，約定內容：借款金額____________________；借款期限______________；利率______________。并由被申請人_____________提供擔保，擔保內容_____________________________。逾期后，被申請人還款情況：
_____________，尚余____________________未還。
因_______________________________，引起糾紛，申請調解。
本案各方當事人自愿將民間借貸/債務糾紛申請____________________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____________主持調解下，各方當事人自愿達成如下協議：
1、被申請人________________償還給申請人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合計________元。還款期限____________，還款方式___________________。
2、被申請人_____________承擔但保責任，償還給申請人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合計___________元。還款期限______________，還款方式____________________。
本協議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協議自覺和及時履行自。
己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。
雙方自愿于本協議簽訂后30日內向xx縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執行。
本協議一式________份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。
_____年____月____日_____年____月____日。
調解員（簽名）___________記錄人（簽名）___________。
______年____月____日。
法律法規：中華人民共和國人民調解法。
人民調解協議書示例（實用14篇）篇十
執行和解，是指在執行中雙方當事人就執行標的的一部或全部，自愿協商達成如何執行的協議。
對執行和解協議的效力，有的學者認為“執行和解協議不具有法律效力”，理由是執行和解協議是當事人之間自行和解的結果，如果一方當事人不履行仍要按原法律文書執行，只有原法律文書才具有法律意義上的約束力。
也有的學者主張，執行和解協議一經達成就具有法律效力，理由是該協議明確了執行的方式、內容、時限，對權利人義務人都具有約束力;只要和解協議履行完畢，就不能再按原判決執行，當事人也不能再反悔。
筆者認為，達成和解協議是附條件的民事法律行為，這個條件就是和解協議得到履行。
具體理由有：
《民事訴訟法》第二百一十一條第二款規定：“一方當事人不履行和解協議的，人民法院可以根據對方當事人的申請，恢復對原生效法律文書的執行。”這條法律規范從反面肯定了和解協議的效力，即當事人應當自覺履行和解協議，不是靠法院強制執行，并且規定了不履行和解協議的處理，即仍要執行原判決。
和解是當事人對自己民事權利的處分，體現了當事人意思自治原則;只要這種處分不損害國家、集體、他人的合法利益，就應當受法律保護。
但和解協議不僅是雙方當事人的意思表示，而且依法要由執行員將協議內容記入筆錄，才能得到法律上的承認，體現了法院的意志，當然具有法律效力。
如果和解協議是當即履行，則執行程序也告終結。
如果和解協議約定履行期限，則在此期限內法院也不得按原法律文書執行。
如果在部分履行和解協議后當事人又反悔的，則已行部分仍然有效。
如果當事人已完全按和解協議履行完畢，這時任何一方當事人都不得以任何理由要求恢復原法律文書的執行，法院也不能依職權執行。
和解協議是實踐性的協議，而不是諾成性的。
如果一方當事人不履行和解協議，則該協議就無法律約束力，這時只有原法律文書才具有法律效力。
反之，如果已經按和解協議履行，則原法律文書就不具有強制執行力，這時和解協議具有完全的法律效力。
筆者認為，如果全盤否定和解協議的效力，在實踐上會放縱部分當事人隨意違反和解協議，拖延執行時間;如果認為和解協議具有絕對確定的效力，則又會漠視法律文書的嚴肅性，失去法律文書的制約任用，最終都不利于及時保護當事人的合法權益。
人民調解協議書示例（實用14篇）篇十一
當事人：
蘭花玉（繼母，繼承人），女，19**年**月**日生，漢族，現住上海市**區**路**弄**室。
佘敏方（繼子，繼承人），男，19**年**月**日生，漢族，現住上海市**區**路**弄**室。
佘亦藍（繼女，繼承人），女，19**年**月**日生，漢族，現住上海市**區**路**弄**室。
原西北工業學院畢業、1995年元月退休于**解放軍****工廠的佘茂林（蘭花玉丈夫、佘敏方和佘亦藍父親），20xx年11月18日過世。佘茂林生前所立自書遺囑內容包括：一是安葬費、工作單位有關補助，均由蘭花玉領去；二是大光路58號29幢208室歸佘敏方，但須交15萬元于蘭花玉以作補償；三是吳康四村49號208室房產，可讓蘭花玉居住到過世后歸還，否則應按房價升值和原有購房出資比例，扣去其用于我治病費用后分給蘭花玉全權處理；四是我原工作單位有關對老職工福利分房的處理，由蘭花玉與佘敏方、佘亦藍共同商議處理。
現三方當事人對如何落實被繼承人佘茂林遺囑意見有悖，請求居委會等有關調解組織給予調解。調解人員指出，首先，該遺囑形式要件構成齊全，內容大部合法有效。其次，吳康四村49號208室房產，由于權利人系佘敏方和佘茂林外孫***，并非佘茂林生前合法財產，遺囑人無權處分，該條內容應屬于無效。再次，安葬費、遺囑人原單位有關補助，亦不是遺囑人生前合法財產，而且遺囑只說“領去”，并沒有明確權屬處置。
經居委會等調解組織主持，三方當事人遵循互諒互讓精神，根據被繼承人佘茂林遺囑和繼承法有關規定，經充分協商達成如下一致意見，供三方共同遵行：
一、被繼承人的喪葬補助費、撫恤金、補助費以及被繼承人原單位有關補助或者其他不可預見補貼，均由蘭花玉領取并歸蘭花玉所有。
二、大光路58號29幢208室房屋產權歸佘敏方所有，蘭花玉和佘亦藍應當協助佘敏方辦妥變更登記手續，所需各項費用由佘敏方承擔，佘敏方支付15萬元人民幣給蘭花玉以作補償。
三、盡管遺囑人對吳康四村49號208室房產遺囑處分無效，但佘亦藍仍自愿支付給蘭花玉人民幣3萬元補償，以表達誠意。該3萬元人民幣補償支付后30日內，蘭花玉搬出該房屋。
四、遺囑人佘茂林所述其原單位福利分房的期權，如果原單位能夠兌現，由蘭花玉、佘敏方、佘亦藍三人均等出資購買，產權按份共有，各占三分之一，如果出售亦按該比例分割出售所得。
五、如被繼承人還有其他未列入遺囑的遺產，一經發現均由蘭花玉自行處理和所有，與佘敏方、佘亦藍無關。但如果辦有關手續需要時，佘敏方、佘亦藍應當給予協助。
以上遺囑繼承分割，三方當事人再無其他爭議，主持調解的居委會等調解組織予以支持。三方當事人一致同意將此協議書申請有管轄權的人民法院予以司法確認。
蘭花玉（簽章） 20xx 年 月 日
佘敏方（簽章） 20xx年 月 日
佘亦藍（簽章） 20xx年 月 日
調解組織1（簽章） 20xx年 月 日
調解組織2（簽章） 20xx年 月 日
調解組織3（簽章） 20xx年 月 日
人民調解協議書示例（實用14篇）篇十二
調解委員會的調解協議書不具有法律約束力。原因如下：
一方面，這是由于企業調解委員會的性質決定的。企業勞動爭議調解委員會，既不是司法、仲裁機構，也不是行政機關，而是在職工代表大會領導下，專門處理企業內部勞動爭議的職工群眾組織。因此，企業勞動爭議調解與審判、仲裁活動不同，調解活動參加人不具有訴訟活動中的權利和義務，調解委員會沒有對勞動爭議的強制處理權，對經調解達成的協議也沒有法律強制力保證。
另一方面，對調解協議的履行，《勞動法》第80條、《企業勞動爭議處理條例》第11條都是這樣規定的：勞動爭議經調解達成協議的，當事人應當自覺履行。當事人雙方或一方如果不履行協議應負什么樣的法律責任，并沒有明確規定。這也說明，調解委員會的調解協議書不具有法律約束力，而是主要依靠當事人之間的承諾、信任，以及道德規范的約束，依靠雙方當事人自覺履行。因此，當事人任何一方反悔，不履行協議時，無論是另一方當事人還是調解委員會都不能強迫履行協議。
國民事訴訟法及相關解釋并未規定法院調解應采用的方式。實踐中最為流行的則是所謂“背對背” 的調解方式，即法官與當事人各自協商，在雙方之間穿針引線，最終促成雙方達成一致的意見。除此之外，還可以嘗試調解應當公開進行，即從調解開始到達成調解協議都必須是雙方當事人或代理人共同在場的情況下進行。這樣有利于杜絕調解人員的暗箱操作，有助于雙方當事人的自由協商達成協議。
法官在調解過程中應處于中立、公正和消極的地位，法官不應發表個人意見讓各方當事人接受，而是要居中主持調解，引導雙方和平協商，互諒互讓。不管用什么方式調解，法官一定要對自己調解的案件負好責任，不能“和稀泥”，不能強制或壓制調解。鑒于我國群眾法律素質不高的基本國情，如果當事人調解不成時，法官可以依據有關法律法規，對當事人的請求作出評價，并幫助他們了解訴訟中潛在的有利點和不利點，以促使當事人達成調解協議。對案件作出評價時，注意不能以“法律就是這樣規定”、“判決無非也是這樣”等法律精神來迷惑或變相的威脅當事人，使其擔心得不到利益而作出錯誤的判斷。
調解書的制作要具備必要的說理和邏輯，應把證據的認定、適用的法律等寫入調解書，因為調解的過程和理由所體現的是當事人自愿的原則和實體公平的實現過程，可以使外人足以相信得出的結論是令人信服和公正的，且減少了拒簽調解書的頻率和反悔率。
人民調解協議書示例（實用14篇）篇十三
申請人____與被申請人________糾紛一案，各方當事人自愿申請________人民調解委員會的調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理調解，在人民調解委員會的調解下雙方自達成如下的協議：
1、___________________________。
2、___________________________。
3、___________________________。
4、___________________________。
…………………………………………。
本協議具有民事合同性質，受法律保護，各方當事應當按照協議覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律后果。
本協議一式____份，由雙方當事人、調委會各持一份，具有同等效力。
申請人（簽名）__________被申請人（簽名）________。
____年____月____日____年____月____日。
調解員：________________記錄員：____________。
____年____月____日。
人民調解協議書示例（實用14篇）篇十四
甲方：年齡：住址：身份證號碼：
乙方：年齡：住址：身份證號碼：
丙方：年齡：住址：身份證號碼：
丁方：年齡：住址：身份證號碼：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就20xx年月日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：
二、甲方于20xx年月日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;。
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫：萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫：萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
丙方：
丁方：
見證人(簽字)：
簽約日期：年月日
簽約地點：
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