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    打架斗毆調解的簡單協議書(精選15篇)

    時間:2025-06-02 作者:雨中梧

    合同協議可以明確雙方的權責,并約定必要的條件和條款,以確保合作的順利進行。小編整理了一些常見的合同協議寫作要點,希望對大家有所啟發。

    打架斗毆調解的簡單協議書(精選15篇)篇一

    甲方:

    乙方:

    經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就20xx年5月8日大梨園村山城子片村民毆打在該村實施飲水工程的安裝人員姚立華發生的傷害事故,經大梨園村委會、水務局與兩方當事人調解,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

    一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費等合計人民幣元,此賠償款直接由甲方支付給乙方。

    二、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

    三、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

    四、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

    五、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

    甲方:(簽字)。

    乙方:(簽字)。

    日期:

    打架斗毆調解的簡單協議書(精選15篇)篇二

    乙方:趙xx,男,東昌府區鄭家鎮于家村 身份證號:

    經雙方協商一致,現 (甲方)與 (乙方)就20xx年1月21日在鄭家鎮于

    家村打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如

    下協議:

    一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金

    等合計人民幣 元,此賠償款直接過付給乙方。

    二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的`方式及后果

    不再與甲方有任何關系。

    三、甲方 履行賠償義務后,乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲

    方 提出其他任何賠償費用要求。

    四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,乙方自愿放棄追究甲方及涉

    案人員的刑事責任。

    甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。

    以后因這次賠償事故的

    結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

    五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合

    理。

    六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議

    所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

    七、如果甲方及涉關人員,因此案被司法機關追究刑事責任,此協議無效。

    八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

    九、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,聊城

    市東昌府區鄭家法律服務所留檔一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各

    應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

    甲方:(簽字) 乙方:(簽字) 見證人:

    年 月 日

    甲方: 身份證號碼:

    乙方:身份證號碼:

    經雙方協商一致,現 (甲方)與 (乙方)就在打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

    一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰 金等合計人民幣30000.00元。

    二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后 果不再與甲方有任何關系。

    三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

    四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何 權利、義務。

    以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔 任何責任。

    五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、 合理。

    六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協 議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

    七、本協議為一次性終結處理協議,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事 人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

    八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

    甲方:(簽字) 年 月 日

    乙方:(簽字) 年 月 日

    見證人: 年 月 日

    打架斗毆調解的簡單協議書(精選15篇)篇三

    20______________年8月14號,因為瑣事發生糾紛,袁春霞不慎將戴桂華打傷,被拘留;經友好協商,現雙方愿意就賠償問題達成如下協議:

    一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協議簽署時一次性支付。

    三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關一份,三份法律效力相同。

    日期:_______

    日期:_______

    打架斗毆調解的簡單協議書(精選15篇)篇四

    甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合研究各方實際情景,就__年__月__日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題,經各方協商,現達成和解協議如下:

    二、甲方于__年__月__日治療終結出院,繼續康復,對此,各方予以確認;

    四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣____元整(大寫:______萬元);方支付__方墊付甲方的各種費用______元(大寫:____萬元),甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

    五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式__份,甲、乙雙方各執一份,見證人一份,各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

    甲方(簽字):_______________。

    乙方(簽字):_______________。

    丙方:_______________。

    丁方:_______________。

    見證人(簽字):_______________。

    簽約日期:__年__月__日

    簽約地點:__________。

    打架斗毆調解的簡單協議書(精選15篇)篇五

    雙方打架,并把對方打傷,如果私了,按照雙方協商內容寫協議書,具體格式是:

    協議書。

    ______年______月______日早晨,乙方為甲方運貨,在_________到________高速路途中不慎翻車,將甲方貨物損壞,給甲方造成人民幣的損失,現甲乙雙方根據各自的過失程度經雙方充分協商后自愿達成如下協議:

    一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費_________人民幣。

    二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費,甲方將扣除每次運輸費用的________%,直至扣完為止;若到五月底還未扣完,乙方將以現金的`方式支付剩余的費用給甲方。

    三、乙方履行賠償義務后,甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。

    四、本協議為雙方平等自愿協商的結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。

    五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果表示完全滿意。

    六、本協議書一式兩份,雙方各執一份,經雙方簽字或按手印后生效,雙方代表人應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

    甲方代表人簽字:_________________。

    乙方代表人簽字:_________________。

    日期:_______年_______月__________日

    打架斗毆調解的簡單協議書(精選15篇)篇六

    甲方:

    乙方:

    乙方于年月日在車間因操作過失,不慎受傷,現已治愈。就其醫療費,補助費等經甲乙雙方協商一致,達成如下協議:

    一、醫療費用由甲方到醫院付清,與乙方無關。

    二、甲方一次性支付給乙方一次性補償人民幣元,于年月日付清。

    三、甲乙雙方一致同意:自本協議簽定之日起,雙方勞動關系解除。

    四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

    五、甲乙雙方簽定此協議后,甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系,乙方不得另行向甲方主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務,雙方再無任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責任,同時,自簽定本協議之日起,乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

    六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

    七、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

    八、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問題均與甲方無關。

    甲方:(簽字)。

    乙方:(簽字)。

    日期:

    打架斗毆調解的簡單協議書(精選15篇)篇七

    乙方于20_______年_______月_______日在車間因操作過失,不慎受傷,現已治愈。就其醫療費,補助費等經甲乙雙方協商一致,達成如下協議:

    一、醫療費用由甲方到醫院付清,與乙方無關。

    二、甲方一次性支付給乙方一次性補償人民幣_______元,于_______年_______月_______日付清。

    三、甲乙雙方一致同意:自本協議簽定之日起,雙方勞動關系解除。

    四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

    五、甲乙雙方簽定此協議后,甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系,乙方不得另行向甲方主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務,雙方再無任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責任,同時,自簽定本協議之日起,乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

    六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

    七、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

    八、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問題均與甲方無關。

    甲方:______________

    打架斗毆調解的簡單協議書(精選15篇)篇八

    甲方:

    乙方:

    侵權事實與理由:

    1、侵權方施占強與受害方樂建軍、鄭艷君夫婦從20xx年5月起,由于施占強修建房屋的事實兩家成為正式的靠墻鄰居關系。樂建軍、鄭艷君夫婦房屋位置位于四川省崇州市懷遠鎮泉水村2組114號。施占強修建房屋地址位于受害方房屋左手邊;修建方式為靠墻修建。

    2、侵權人施占強從20xx年5月分開始動土修建房屋;從動土之日起受害人房屋地基被松動房屋下沉受到傷害,開始裂縫;導致受害人152.7平米基礎建筑面積的房屋整體受損。現房屋估價在45—50萬元之間。

    3、現就調解之日起查看房屋受損情況如下:

    a、一樓廁所、衛生間、廚房、屋檐、臥室、前廳等均受到不同程度損害;最厲害的兩處已經墻體整體裂縫、承重墻磚體破損;有多處地方已經透光。

    b、二樓后房,前廳門道整體受損。

    c、房屋不能在原基礎承重墻體上繼續修建;如要修建也得以施占強的的墻壁做為共墻來使用。

    d、據鑒定機構咨詢結果表明;房屋下沉時間最厲害的范圍在新修建房屋一年左右;受害方在未來一年內房屋的'受損程度無法預知;不排除有重大受損的可能。

    e、由于施占強與受害方的房屋屬于靠墻修建;之前受害方的排水空間被占用;排水成為雙方的共同問題需要解決。

    f、二樓陽光篷由于侵害方在修建過程中出現了嚴重損害;化糞池由于侵害方的修建蓋于地基之下。

    就以上問題;受害方與侵權方多次協調未果。今在鎮政府和村委的共同參與下達成以下調解內容:

    1、由侵權人施占強一次性賠償受害人樂建軍、鄭艷君由于房屋破損所帶來的損失:萬元;作為給受害方帶來不便的損失和后期修補房屋時的費用。

    2、由于侵權方施占強的行為侵犯了受害人樂建軍夫婦房屋的相鄰權已經成為事實;為解決雙方今后房屋修建和共同排水防水問題經友好協商達成方案為;侵權方同意并承諾今后如果受害人修建或修復房屋時可以使用侵權人的墻體做為共墻修建和使用;同時排水、防水問題由侵權方承擔。

    3、由于地基下沉受害方后期房屋的受損程度具有不可預見性;如果以后房屋出現無法修復的狀況;責任由侵權人承擔。

    4、今后受害人清理化糞池時,侵害方需要無條件配合。

    本侵權協議書一式三份;經雙方當事人、調解人簽章后生效。由雙方當事人、調解人各持一份。

    甲方:

    乙方:

    日期:

    打架斗毆調解的簡單協議書(精選15篇)篇九

    甲方:

    乙方:

    事發經過:_______年_______月_______日_______時_______分,_______駕駛_______市_______針織制衣廠所有的牌號為______________號小客車在_______路_______鎮_______村段由西向東行駛至道路左側,與_______無證駕駛(后載_______、_______)的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發生碰撞,造成_______、_______、______倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故后經_______區交警大隊認定,_______負本次事故全部責任(詳見《湖公交認字[______]第_______號道路交通事故認定書》)。

    今甲乙雙方經過平等協商,自愿達成如下和解協議:

    一、甲方在其前期已支付乙方生活費_______元、_______院醫藥費_______元、_______附院醫療費_______元(共計_______元)之外,另行一次性賠償乙方醫藥費、后續治療費、護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣_______元整(_______元)。

    二、本協議簽訂之后,乙方不得再就本次交通事故所導致的損害(包括因此可能導致的后遺癥)向甲方主張任何權利或要求,此事再與甲方無關。

    三、在本協議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前,乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫藥費票據原件:

    (1)_______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

    (2)_______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

    (3)_______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

    (4)乙方的所有醫療費收據(共計_______張,金額為_______元)。

    四、在本協議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前,乙方應向甲方提供身份證及戶口本復印件。

    五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣_______元付給乙方,乙方均應在收條上簽字并按手印,_______由其法定監護人_______或者_______代簽。

    六、本協議自雙方簽字之日起生效。

    七、本協議一式三份,甲、乙雙方各執一份,交警部門留一份存檔。三份協議書具有同等法律效力。

    甲方簽字(工廠蓋章):_______乙方簽字(按手印):_______。

    簽訂地點:_______市公安交通管理局_______大隊。

    簽訂時間:______________年_______月_______日。

    打架斗毆調解的簡單協議書(精選15篇)篇十

    甲方:

    乙方:

    事故經過:

    20xx年3月2日2時21分,駕駛投資有限責任公司所有的牌號為xxxx號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時,遇三人沿人行橫道由南向北橫過東路,號轎車前部右側碰撞三人,致三人不同程度受傷,造成交通事故。該起事故后經交警部門認定負事故全部責任。

    現甲、乙雙方經過充分協商,達成如下和解協議:

    1、甲方扣除前期支付的'部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣貳拾柒萬一仟元(271000.00元)整。

    2、本協議簽訂當日甲方需一次性將27.1萬元的賠償款全部支付給乙方,否則自愿承擔30000元違約金。

    3、本協議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方和省開發投資有限責任公司主張任何權利。

    4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件:

    (1)劉:門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。

    (2)云:門診病例二份;出院記錄一份。

    (3)赫:門診病例二份;出院記錄一份。

    (4)醫療費收據、鑒定費發票共計15張,金額為11012元。

    本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份,具有同等法律效力。

    甲方:

    乙方:

    20xx年___月___日

    20xx年___月___日

    打架斗毆調解的簡單協議書(精選15篇)篇十一

    甲方:(身份證號碼:)

    乙方:(身份證號碼:)

    20xx年8月26日,甲方騎摩托車不小心撞到騎電動車的乙方后,甲方及時將乙方送醫院檢查,住院觀察,并支付了乙方就醫費用,甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上,達成如下協議:

    一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,除了甲方先期支付的醫療費用外,甲方一次性支付乙方人民幣xx元(大寫:貳仟元整)。

    二、在甲方支付人民幣xx元后,乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

    三、在乙方收到甲方支付的人民幣xx元后,此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務,乙方承諾不再提起任何與此事相關的.訴訟和仲裁,也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

    涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的,甲乙雙方對此處理結果完全同意。

    五、本協議為一次性終結處理協議,本協議為雙方平等、自愿協商的結果,并且是雙方真實意思表示,本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

    七、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交管部門存檔一份,具有同等的法律效力。

    甲方:

    乙方:

    簽字時間:

    打架斗毆調解的簡單協議書(精選15篇)篇十二

    乙方于____________年__________月______日在________區施工工地施工時不慎發生傷害事故,__________________。事后,甲方立即將乙方送往醫院搶治,經治療后復查,現無大礙,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

    1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費,在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

    2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣__________元(大寫:________元整),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

    3、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

    4、甲乙雙方簽署本協議后,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

    5、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

    6、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

    甲方:

    乙方:

    日期:

    打架斗毆調解的簡單協議書(精選15篇)篇十三

    甲方:

    乙方:

    (簡述事故發生經過)乙方受傷,現經甲、乙雙方充分協商,就本次交通事故一致達成如下協議:

    一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計元人民幣(包括已經支付元)。損失賠償包括乙方的醫療費、后續治療費、交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

    二、本協議所涉及的.賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

    三、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

    四、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑒定等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

    五、本協議自甲乙雙方簽字并按捺手印后生效。

    六、本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份。

    甲方:

    乙方:

    日期:

    打架斗毆調解的簡單協議書(精選15篇)篇十四

    原告方:

    被告方:

    原告某某訴被告xx縣xx汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案,經雙方協商,已同意和解,現達成和解協議如下:

    一、經原、被告雙方協商確認,本案交通事故各項損害賠償項目和費用為:死亡賠償金67796.20元、原告某某生活費10545.68元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20xx元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫:135141.48元)。

    現本著互諒互讓的原則,綜合考慮雙方實際情況,原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減,雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫:122000元)。

    二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫:122000元)由乙方于本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

    如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費,則原定核減部分將不予核減,仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫:135141.48元)支付原告方賠償費用。

    三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交,被告方同意于本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

    四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份,甲、乙雙方各執一份,提交受訴人民法院備案一份。

    甲方(簽字):

    乙方(蓋章):

    代理人(簽字):

    代理人(簽字):

    簽約日期:

    打架斗毆調解的簡單協議書(精選15篇)篇十五

    申請人:

    被申請人:

    本案當事人自愿將糾紛申請。

    經審查,本案符合人民調解委員會受理。

    條件;在人民調解員主持調解下,達成本協議。

    基本案情:

    協議內容:

    履行協議的方式:履行協議的..地點:履行協議的期限:本協議經本案當事人簽字、蓋章,人民調解員簽名,人民調解委員會蓋章即發生法律約束力。當事人應嚴格遵守、自覺履行,不得擅自變更或者解除本調解協議。

    本協議一式份,由當事人各執一份,人民調解委員會留存一份,具有同等效力。

    當事人(簽字或蓋章)。

    人民調解委員會(蓋章)。

    ___年__月__日。

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