合同協議是商業交易的法律依據，有效保護了交易雙方的合法權益。范本合同協議可以幫助您更好地把握合同的結構和內容，提高起草的質量和效率。
最新青苗賠償協議書（案例17篇）篇一
甲方：學生家長：
乙方：學生家長：
經學校調解雙方家長達成如下協議：
1、甲方現已付清乙方的住院費用（xx年2月26日——-xx年3月18日）；
4、康復后在xx市公安局做傷情鑒定，鑒定的費用由甲方負責；
5、學校政教處負責監督此協議的執行情景；
6、此協議一式三份，甲乙雙方各一份，第三方：xx學校政教處留一份。
甲方：乙方：第三方：
xx年x月x日。
最新青苗賠償協議書（案例17篇）篇二
甲方：男，_____歲，身份證號：
住址：
女，_____歲，身份證號：
住址：
乙方：男，_____歲，身份證號：
住址：
女，_____歲，身份證號：
住址：
乙方于_____年_____月_____日于成都市金牛區二環路北一段香木林加州國際一棟2單元914房間發生一氧化碳中毒事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的由甲方支付的醫療費等各項費用共計_____元（大寫：人民幣_____），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日甲方向乙方提供住宿等各項費用共計_____元（大寫：人民幣_____）。
3、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付誤工費，營養費等全部費用（以下合并簡稱一次性補助金），合計人民幣_____元（大寫：_____）。
4、本協議簽訂之日，甲方向乙方支付一次性補助金，人民幣_____元（大寫：_____）。乙方收到補助金時本協議立即生效。
5、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
6、甲乙雙方簽署本協議后，任何糾紛即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：_____，時間：_____。
乙方簽字：_____，時間：_____。
見證人：
附:甲乙及見證人三方身份證復印件以及乙方收到甲方一次性補助金收據。
最新青苗賠償協議書（案例17篇）篇三
鑒于：乙方于20__年1月19日在甲方處操作沖床機時受傷,具體為：左手食指全切除、中指、拇指骨折,乙方此前已多次向勞動部門、無錫市公共法律援助中心等咨詢,其對自身傷情已有充分的.認識,乙方清楚工傷的申報程序、勞動能力等級鑒定程序,乙方清楚知道自身情況可能構成的勞動能力等級,并對鑒定結果有預判,現乙方傷情穩定,基本康復。
乙方與甲方現就賠償事宜協商一致,達成協議如下：
1、經過乙方申請,雙方勞動關系自本協議簽訂之日解除。
2、乙方對自身的傷情已有一定的認識,就可能構成的勞動能力等級有一定的預判,雙方一致同意由甲方給予乙方賠償8萬元(該費用包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、停工留薪期工資等),除該筆費用外甲方無需再向乙方支付其他任何費用。
3、乙方放棄其他所有賠償、補償請求,雙方再無糾葛。
4、乙方承諾不再進行工傷認定申請,乙方同時也明確放棄按實際勞動能力等級所確定的賠償金額與本協議賠償金額的差額,即：_________________即便實際可以賠償的金額高于雙方就本協議達成的賠償金額(8萬元)的,乙方放棄超出部分的賠償請求。
5、乙方如違反本協議的約定的,應向甲方支付違約金1萬元,同時甲方有權要求乙方返還已支付的上述費用。
6、本協議一式兩份,雙方各執一份,均具有同等法律效力,自雙方簽訂之日起生效。
甲方___________。
乙方___________。
____年_____月_____日。
最新青苗賠償協議書（案例17篇）篇四
乙方：____（患者或其家屬）
鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條補償項目及計算方法；
甲方同意向乙方補償下述款項：
醫療費：
交通費：
住院伙食補助費：
殘疾賠償金：
死亡賠償金：
后續治療費：
殘疾輔助器具費：
精神損害賠償金：
其他：
第四條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起效。
甲方：
乙方：
年月日
最新青苗賠償協議書（案例17篇）篇五
甲方：xxx，男，20xx年x月x日出生，xxx幼兒園學生。
甲方法定監護人：xxx。
乙方：xxx幼兒園，地址：xxx，營業執照號碼：xxx負責人：xxx。
幼兒園投資人：xxx。
20xx年x月x日（星期x）x時x分，在x（幼兒園具體地址）乙方辦學場所內x，因為乙方工作人員疏于看護管理，甲方在xxx過程中摔倒，致其面部著地嘴部磕傷，瞬間鮮血直流，經查看，甲方磕掉x顆牙齒。事后，甲方在乙方老師的陪護下到x醫院就診治療。現甲乙雙方就賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經友好協商達成如下協議：
一、乙方愿一次性賠償甲方醫療費、交通費、營養費、誤工費等合計人民幣元。（除乙方已經支付過的x元醫療費外，乙方自愿再賠償甲方元。）上述費用，在簽訂本協議之時，由乙方一次性支付給甲方。
二、因甲方是四歲兒童，經過醫生診斷，此次磕傷會導。
致甲方在換牙期長出的新牙出現畸形，需在換牙期時進行多次矯正手術進行修復才能正常發育。因這次事故導致甲方在換牙期期間預計發生醫療費、矯正費等治療的必要費用，均由乙方承擔，以醫院發票為支付依據。
三、因為距甲方換牙期還有3年左右的時間，期間如發生甲方停業、終止營業等情形，換牙期期間所需醫療費、矯正費等必要費用，均由乙方投資人承擔該筆費用。
四、本協議非一次性終結處理協議，乙方需履行完此次賠償義務和支付完甲方換牙期時的矯正費、醫療費等費用后，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務關系。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，均是雙方真實的意思表示，且公平、合理。
六、甲乙雙方各執一份，經雙方簽字后生效，甲乙雙方應以此為據，全面履行本協議。
甲方：xxx乙方：xxx幼兒園。
甲方法定監護人：xxx負責人：
電話：投資人：xxx電話：xxx電話：
年月日年月日。
向乙方要以下材料：
1.營業執照復印件、辦學批準文件（看看是否有）。
2.投資人身份證復印件。
最新青苗賠償協議書（案例17篇）篇六
甲方：
身份證號碼：
住址：
聯系電話：
乙方：
身份證號碼：
住址：
聯系電話：
交通事故基本事實及雙方職責：
年月日時分，甲方駕駛的與乙方駕駛的在路段發生相撞導致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經市公安局交通警察支隊大隊第號《交通事故認定書》認定：雙方負職責。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計人民幣元(包括已經支付的元)。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方務必支付給乙方所剩余的元。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、本協議一式二份雙方各存一份。
甲方：乙方：
年月日年月日。
最新青苗賠償協議書（案例17篇）篇七
乙方于年月日在工作期間不慎發生傷害事故。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。年月日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則，達成如下協議：
1、甲乙雙方年月日簽訂的賠償協議。
2、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元(大寫：人民幣__元整)，已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。
3、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣元(大寫：__元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協議一式份，甲乙雙方與中間人各執份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(簽章)：乙方(簽章)：
聯系電話：聯系電話：
年月日年月日。
最新青苗賠償協議書（案例17篇）篇八
乙方：
于年月日在臨清工地施工中不幸身亡。甲方作為其直系親屬，現就其死亡賠償事宜與乙方自愿達成如下協議：
一、乙方一次性支付甲方喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、處理喪葬事宜的各項支出等共計元。
二、以上賠償款項在本協議簽訂時日內過付，甲方收款時另行向乙方出具收條。
四、甲方一致同意將上述賠償款以銀行轉賬或者現金形式由乙方直接支付給名下。
甲方內部之間就補償款項在供養親屬間進行合理分配，如由此引發爭議概由甲方負責，與乙方無關。
五、本協議為一次性終結賠償協議，甲乙雙方再無其他爭議。
六、本協議自甲乙雙方簽字或蓋章后生效。
七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：乙方：
年月日
協議書
乙方：
于年月日在臨清工地施工中不幸身亡。甲方作為其直系親屬，現就其死亡賠償事宜與乙方自愿另行達成如下協議：
一、乙方另行支付給甲方及其他直系親屬一次性支付甲方喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、處理喪葬事宜的各項支出等共計元。
二、自本協議簽訂日內，由乙方以銀行轉賬或者現金形式將上述款項直接支付給甲方名下。甲方收款時另行向乙方出具收條。
三、甲方負責將此款項在全部直系家屬中進行合理分配，如由此引發爭議概由甲方負責，與乙方無關。
四、甲方保證全部直系親屬不會就本次事故及相差賠償事宜再向乙方和其他第三方主張其他任何權利，也不再要求乙方和其他第三方承擔其他任何責任，不會因本協議及其他協議給乙方帶來任何影響和損失等。
五、如出現本協議第四條所列情況或者給乙方帶來影響和損失，則甲方應當返還本協議第一條所約定的另行支付的全部款項。
六、本協議自甲乙雙方簽字或蓋章后生效。
七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：乙方：
年月日
最新青苗賠償協議書（案例17篇）篇九
甲方： 代表人： 身份證號： 電話：
乙方： 代表人： 身份證號： 電話：
失程度經雙方充分協商后自愿達成如下協議：
一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費 幣。
用給甲方。
三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提
出任何賠償費用要求。
四、本協議為雙方平等自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所
涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果表示完全滿意。
六、本協議書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字或按手印后生效，雙方代表
人應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲方代表人簽字：
乙方代表人簽字：
日期： 年 月 日
最新青苗賠償協議書（案例17篇）篇十
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
就乙方在20____年4月7日凌晨在廣州市悅鑫商務酒店房受傷一事，甲、乙雙方經友好協商，達成如下共識：
一、鑒于乙方受傷時，甲方存在照顧不力的情形，甲方同意于本協議簽訂之日一次性向乙方支付人民幣壹拾萬元。
二、乙方保證收到上述人民幣壹拾萬元后不得再就受傷事件向甲方提出任何權利主張（包括民事責任、行政責任和刑事責任）。
三、本協議一式三份，自雙方簽字生效，甲、乙方各執一份，廣州市公安局天河分局冼村派出所留檔一份。
甲方：
乙方：
20____年4月___日20____年4月___日。
最新青苗賠償協議書（案例17篇）篇十一
本合同由_______________（身份），所在居住地__________（以下稱甲方），與_______________（身份），所在居住地__________（以下稱乙方）于19__________年_____月_____日在__________簽署。
茲證明
乙方__________原因房屋漏水，造成甲方財產損失。
鑒于乙方同意賠償甲方相應損失，茲雙方關于賠償問題達成如下協議
定，甲、乙雙方物此立約：
（具體賠償細節）
支付：_________________（最遲具體賠償支付日）
仲裁
有關或執行本合同的一切爭議應該友好協商解決。若達不成協議，有關爭議案則提交__________仲裁。仲裁決定為終局的，并對雙方均具有約束力。
適用法律
本合同的簽訂，解釋和履行以中華人民共和國法律為準。
6。正本條款
本合同以中文書寫，正本兩份，每方各持一份。
7。有效期
甲方：_________________乙方：_________________
最新青苗賠償協議書（案例17篇）篇十二
本合同由xxx(身份)，所在居住地xx(以下稱甲方)，與xxx(身份)，所在居住地xx(以下稱乙方)于20xx年x月x日在xx簽署。
茲證明
乙方xx因產品質量問題，造成甲方財產損失。
鑒于乙方同意賠償甲方相應損失，茲雙方關于賠償問題達成如下協議
定，甲、乙雙方物此立約：
(具體賠償細節)
支付：(最遲具體賠償支付日)
仲裁
有關或執行本合同的一切爭議應該友好協商解決。若達不成協議，有關爭議案則提交xx仲裁。仲裁決定為終局的，并對雙方均具有約束力。
適用法律
本合同的簽訂，解釋和履行以中華人民共和國法律為準。
6.正本條款
本合同以中文書寫，正本兩份，每方各持一份。
7.有效期
甲方： 乙方：
最新青苗賠償協議書（案例17篇）篇十三
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于_____________年_____________月_____________日發生工傷事故，經搶救無效于_____________年_____________月_____________日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：_____________，供養親屬及直系親屬身份情況：
母親：_____________，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：_____________。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省____________市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方于_____________年_____________月_____________日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他
本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方(蓋章)：_____________
乙方簽字：_____________
最新青苗賠償協議書（案例17篇）篇十四
甲方：
法人：
乙方：
學生：
事實及理由：
現甲乙雙方本著平等、自愿、公平的原則，就發生于20____年9月28日乙方在甲方塑膠運動場上體育課時意外摔傷一事，達成賠償協議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方各項費用共計人民幣3500元,大寫（叁仟伍佰元整）。
二、賠償時間，定于20____________年____月____日前，由甲方一次性支付給乙方。
三、上述費用甲方支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：
乙方：
________年____月____日。
________年____月____日。
最新青苗賠償協議書（案例17篇）篇十五
甲方：
甲方代理人：
乙方：
乙方代理人：
經甲乙雙方協商，就甲方被乙方傷害一案的有關賠償問題自愿達成如下協議：
一、 乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、交通費、精神損害撫慰金等所有費用，共計人民幣 元整（人民幣 整）。
二、 以上款項于雙方簽署本協議當日由乙方一次性給付甲方，甲方收款后出具收條。
三、 乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔意，乙方對甲方做出誠懇道歉。
四、 甲方對乙方表示諒解，在收到上述款項后，甲方放棄追究乙方傷害行為的一切法律責任，雙方對經濟賠償問題一次性解決完畢。
五、 甲方同意向相關司法機關提出建議，懇請司法機關免予追究乙方故意傷害的刑事責任，給乙方一個改過自新的機會。
六、 本協議一式三份，甲、乙雙方各一份，并送相關辦案司法機關一份。本協議由雙方或雙方代理人簽字后生效。
甲方： 甲方代理人：
乙方： 乙方代理人：
最新青苗賠償協議書（案例17篇）篇十六
乙方于____________年____________月____________日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元（大寫：人民幣________________________元整），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣____________元（大寫：________________________）。
3、本協議簽訂后____________日內，甲方向乙方支付人民幣____________元（大寫：________________________），余款人民幣____________元（大寫：________________________）于____________付清。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的____________‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____________%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的____________%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式____________份，甲乙雙方各執____________份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
最新青苗賠償協議書（案例17篇）篇十七
患者________________于________年________月________日因“________________”到甲方看病，甲方以“________________”收治入院，________________。
甲乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，雙方就該爭議自愿達成如下補償協議：
一、甲方同意乙方要求，不通過醫療事故鑒定明確爭議原因和責任的情況下，自行協商解決。
二、甲方同意乙方要求，一次性補償乙方各類費用共計人民幣________________元。該補償費包括但不限于根據我國現有法律甲方可能應向乙方支付的下述全部費用。乙方已發生的醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金等費用。
三、補償款支付時間及方式，甲方在________年________月________日前以現金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款后應向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
五、甲、乙雙方確認，本協議系雙方在見證人在場見證下充分協商的結果。在此過程中不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份。甲乙雙方各執一份，兩份協議書具有同等法律效力。
甲方：________________
乙方：________________
見證人：________________
___________年___________月_________日