人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經的人生經歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。相信許多人會覺得范文很難寫？下面是小編幫大家整理的優質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
老人被撞住院協議書篇一
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫院。醫患關系屬于醫療服務合同關系，自病人辦理住院手續交納住院治療費押金后，該醫療服務合同關系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產生的一切后果將由住院病人自己承擔。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫療服務合同履行期間，乙方離開醫院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據具體病情進行診療活動，醫療服務合同的最終目的無法實現，一般情況下按規定乙方不能離開醫院。
甲方現得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協議：
1、乙方離開醫院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫院向值班人員報告并簽字之時，醫療服務合同自動恢復履行。
2、離院期間如發生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同。
4、甲方根據乙方離院前的病情發放相應的藥物并下醫囑，乙方保證遵甲方醫囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監護人）承擔。
6、此協議自雙方簽字后發生法律效力。
甲方：________醫生簽名：________
年________月________日________時________分
老人被撞住院協議書篇二
患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯系電話：
由于患者住院期間是醫療服務合同履行期間，原則上按規定患者是不能離開醫院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫院后將無法及時觀察病情變化及根據具體病情變化進行診療活動，無法實現醫療服務合同的最終目的。
醫院現收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調按醫療常規應住院觀察。患者已清楚理解醫生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫患雙方達成如下協議：
1、患者離開醫院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫院或辦理出院時止。離院期間醫療服務合同履行中止。在患者返回醫院向值班人員報告并簽字之時起，醫療服務合同自動恢復履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。
2、離院期間如發生病情變化，患者應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向醫院報告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同。
4、醫院根據患者離院前的醫囑發放相應的藥物或診療建議，患者保證遵醫院醫囑和按時服藥。
5、患者因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監護人）承擔。
6、患者因離開醫院而無法享受公費或醫保_____相關待遇的，由患者及其家屬（或監護人）承擔。
7、此協議自雙方簽字后發生法律效力。
以上內容患者已充分知曉。
值班醫生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分
患者返院時間：_____年_____月_____日_____分
患者或監護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分
老人被撞住院協議書篇三
被贍養人：
姓名：
身份證號碼：
贍養人：
姓名：
身份證號碼：
姓名：
身份證號碼：
為維護老年人合法權益，切實保障老年人的晚年生活，根據《中華人民共和國老年人權益保障法》的有關有關規定，贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協議如下：
1、被贍養人與贍養人共同生活，被贍養人的`生活水平不低于家庭成員生活水平，贍養人每月付給被贍養人適當零用錢。
2、被贍養人生病，贍養人應及時給予醫治，并負責生活照料與護理，被贍養人無力支付的醫療、護理和照料費用，由贍養人承擔。
3、被贍養人生活不能自理時，由贍養人護理。贍養人不能親自照料被贍養人的，可以按照被贍養人的意愿，請人代為照料或送養老機構，并及時支付所需費用。
4、實行醫療保險的地方，贍養人為無經濟收的被贍養人交付醫療保險和養老保險費。
5、贍養人應為被贍養人提供安全、舒適、方便的居住場所以及衣物、被褥等其它生活用品。
6、在做好物質贍養（衣、食、住、醫等）的同時，贍養人應盡力滿足被贍養人文化、娛樂等方面的需求，保證老年人生活充實、精神愉快，給予被贍養人生活上的照料，精神上的慰藉。
7、贍養人不得以放棄繼承權、被贍養人的婚姻關系變化或其它理由，拒絕發行贍養義務，也不得強行將有配偶的被贍養人分開贍養。
8、被贍養人去世后，贍養人要按照有關規定辦理喪葬，喪葬費用由贍養人承擔。
9、未經被贍養人同意，贍養人不得侵占或私分被贍養人的財產及其它合法收入。
10、贍養人的配偶協助贍養人履行贍養義務。各項贍養費用和物資由贍養人根據各自的經濟狀況協商負擔。
11、被贍養人在身體健康、經濟條件允許的情況下，按照自愿量力的原則，給贍養人及家庭以幫助，酌情減輕贍養人的負擔。
12、本協議為永久性契約，贍養人必須切實遵守，贍養關系不存在時為自然終止日，贍養人不發行本協議約定義務的，愿意接受依法強制執行。
13、本協議未盡事項參照《中華人民共和車老年人權益保障法》。
14、本協議一式三份，贍養人、被贍養人、村（居）委會各執一份。
贍養人：
被贍養人：
見證人：
日期：____年____月____日
老人被撞住院協議書篇四
協議人（男方）：
身份證號碼：
協議人（女方）：
身份證號碼：
為了家庭生活的美滿幸福，夫妻恩愛。本著互商互諒，互相體貼，和睦共處的原則。
甲方______與乙方_______特定此協議，協議內容如下：
1.1家庭是由甲乙雙方組成的，家庭的名譽雙方有責任共同維護，不得私自與第三人詆毀對方名譽。
1.2為維護家庭榮譽，集體外出或聚會時，在外男方為主，在內女方為大。
1.3甲乙是小家，父母長輩是大家，必須尊老愛幼，體現年輕人優秀的品質。
1.4家務活由雙方共同承擔，一方不得因工作或忙為由拒絕義務勞動。
1.5情人節、七夕、生日、圣誕必須送對方禮物，以示恩愛。
1.6家庭財務金賬戶，由甲乙雙方共同建立，將每月收入存入該賬戶，統一由女方承擔管理義務。大筆金額(暫定1000元以上)支出，須通過雙方表決同意，有一方不同意，則該支出項目取消。家庭金賬戶為甲乙雙方共有，任何一方不得占為已有。
1.7每年組織二次以上旅游，可攜帶父母長輩。費用統一由金賬戶中支出。
1.9任何一方不得做出有損家庭健康、和睦的事情，嚴守情感道德觀。
2.0公共條款(待加)
2.1雙方不聯系不得超過24小時，男方有義務主動發信息、打電話聯系對方。
2.2男方不得抽煙喝酒賭博，應酬時少喝點。平時雪碧、可樂少喝甚至不喝。玩游戲每天不得多于3小時。
2.3男方必須注重個人整潔，勤換衣物。不得邋里邋遢，不講衛生。
2.4家庭鬧矛盾時，男方需主動認錯。不得私自離開家，不管女方。
2.5小事件上都要聽取女方意見或由女方做主，大事件上男方有發言和表決的權利。
2.6經常夸獎女方，或對女方有所表示，不得冷淡對方，不理對方。
2.7女方要求出去逛街買衣服，男方必須主動就位，不得找借口推脫。
2.8補充條款(待加)
3.1女方對家庭的和睦、整潔、快樂起到關鍵性作用，必須做好帶頭作用。女方在家庭里享有一定的決定和差遣權利。
3.2雙方不聯系不得超過24小時，男方主動發信息、打電話聯系時，必須及時回復。
3.3愛美之心人皆有之，女方在家庭中必須注重個人良好形象，不得邋里邋遢，并須注重個人的清潔衛生。
3.4女方對男方的著裝打扮有義務進行設計和規劃。不得放任不管。
3.5家庭鬧矛盾時，女方不得一直鬧情緒，不得體罰對方。更不得離家出走或蓄意買醉。本著和睦共處，互商互諒的原則解決家庭矛盾。
3.6補充條款(待加)
公共條款有一條各方執行不到位時，對方有權即刻解除此協議。男女方條款若有違背，可由對方做出相應懲戒批示，懲戒執行后，此協議仍有家庭效力。此協議自簽訂之日起生效。
甲方：
日期：__年__月__日
乙方：
日期：__年__月__日
老人被撞住院協議書篇五
贍養人：其兒姚風獻、姚風軍、姚風沃、姚風雷、姚風營5人負有贍養義務人。
被贍養人：張順枝，女，現年74歲，為被贍養人，被贍養人張順枝為權利人，要求贍養人兒子必須履行，不得以任何理由拒絕，不折不扣的必須執行，否則我有權進入法律程序，提起訴訟。
一、從本協議履行起，5家輪流每月一次從老大一家起順序排列，每一家對我好與壞我有權陳述。
二、生活補貼，每人每月現金100元整。公歷5號前付現金到位，超出一天另加10元（另加部門10元不在其內）。
三、每年新春佳節每人500元，農歷11月初10前必須到位，超一天另加100元（另加100元不在其內）。
四、關于責任田地半畝權屬歸我張順枝所有，任何人不得侵犯，去世后歸5家所有。
五、劉福祥地對面有荒地一片，以上附屬物楊樹25棵歸我所有。
六、我百年去世后，所辦后事在老大姚風獻家辦理，其余4家每人支付500元給姚風獻為占地皮錢。
七、以上本協議生效后必須遵照履行，不得違約，誰違約本協議應罰款30000元（叁萬元）。
贍養義務人：姚風獻、姚風軍、姚風沃、姚風雷、姚風營。
被贍養人：張順枝。
20xx年10月10日
老人被撞住院協議書篇六
患者姓名：科室：床號：住院號：
患者因原因向我院提出離院外出請假。經我院住院科室醫師審核患者病情后認為不宜離院外出。如果患者外出，可能會出現以下風險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響：
1、病情加重或出現嚴重甚至危及生命的情況。
2、原治療已經取得的效果可能會喪失，導致病程延長，治療難度加大費用增加。
3、病情出現變化而不能得到及時的診治或搶救，可能危及生命。
4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機。
5、可能出現醫療以外的其他無法預計的意外。
我院得到患者外出請假要求，再次向患者告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。患者已知道我院醫生的建議，仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。鑒此，本著自愿、合法的原則，雙方達成以下協議：
1、患者離院時間從日時分開始至返回醫院時或辦理自動出院時止醫療服務合同履行中止，在患者約定時間內返回醫院向值班人員報告并簽字之時，醫療服務合同自動恢復履行。
2、雙方約定離院及返回時間，未按約定返回，我院有權按規定辦理患者自動出院。具體約定時間見下。
3、患者保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同，承擔患者離院期間應盡的照顧義務。
4、離院期間如發生病情變化，患者應按就近搶救原則向120或醫院求救，同時通知我院。
5、我院根據患者離院前的病情發放相應的藥物，患者保證遵患者醫囑和按時服藥。
6、患者因離開醫院后出現病情變化導致不良后果和意外事故等法律責任由患者承擔。
7、雙方約定緊急情況時的指定聯系人和聯系電話：雙方一旦簽字就意味著對上述內容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務和各自承擔應盡之法律責任。
患者簽署意見：（是否同意以上內容？）
患者簽名：時間：年月日時分
醫生簽名：
時間：年月日時分
患者返院時間：年月日時分
患者簽名：
注：此協議一式兩份，病人留存一份，醫院存檔一份。
老人被撞住院協議書篇七
患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯系電話：
由于患者住院期間是醫療服務合同履行期間，原則上按規定患者是不能離開醫院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫院后將無法及時觀察病情變化及根據具體病情變化進行診療活動，無法實現醫療服務合同的最終目的。
醫院現收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調按醫療常規應住院觀察。患者已清楚理解醫生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫患雙方達成如下協議：
1、患者離開醫院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫院或辦理出院時止。離院期間醫療服務合同履行中止。在患者返回醫院向值班人員報告并簽字之時起，醫療服務合同自動恢復履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。
2、離院期間如發生病情變化，患者應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向醫院報告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同。
4、醫院根據患者離院前的醫囑發放相應的藥物或診療建議，患者保證遵醫院醫囑和按時服藥。
5、患者因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監護人）承擔。
6、患者因離開醫院而無法享受公費或醫保_____相關待遇的，由患者及其家屬（或監護人）承擔。
7、此協議自雙方簽字后發生法律效力。
以上內容患者已充分知曉。
值班醫生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分
患者返院時間：_____年_____月_____日_____分
值班醫生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分
患者或監護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分
老人被撞住院協議書篇八
被贍養人（60周歲以上的公民 ）：
男（女），歲，住址：
男（女），歲，住址：
贍 養 人（被贍養人的子女以及其他依法負有贍養義務的人）：
男（女），歲，住址：
男（女），歲，住址：
為維護老年人合法權益，弘揚中華民族尊老、敬老、養老傳統美德，發揮家庭養老的基礎作用，促進家庭和睦、和諧，切實保障老年人的晚年生活，根據有關有關規定，贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協議如下：
1、被贍養人與贍養人共同生活的，被贍養人的生活水平不低于家庭成員生活水平。對無經濟收入的被贍養人，根據其實際需要和贍養人的實際支付能力，贍養人每月（可按年一次付清）付給被贍養人零用錢元。
2、被贍養人系單獨居住且無固定收的，贍養人每年（可按月平均）付給每位被贍養人現金__元，糧食__公斤，食油公斤，燃料，以及其它日常生活用品，贍養標準不低于贍養人家庭生活水平。交付糧油時間應在夏收、秋收后的每一個月。隨著生活水平的提高，贍養人應相應提高贍養標準。
3、被贍養人生病，贍養人應及時給予醫治，并負責生活照料與護理。被贍養人無力支付的醫療、護理和照料費用，由贍養人承擔。
4、被贍養人生活不能自理時，由贍養人護理。贍養人不能親自照料被贍養人的，可以按照被贍養人的意愿，請人代為照料或者送養老機構，并及時支付所需費用。
5、實行醫療保險的地方，贍養人為無經濟收的被贍養人交付醫療保險和養老保險費。
6、贍養人應為被贍養人提供安全、舒適、方便的居住場所以及衣物、被褥等其它生活用品。被贍養人的房屋__被損，贍養人應負責及時維修，確保被贍養人的住所不破、不漏，衛生整潔。
7、贍養人有義務根據被贍養人的意愿代耕代種被贍養人的承包田，收益歸被贍養人所有。
8、在做好物質贍養（衣、食、住、醫等）的同時，贍養人應盡力滿足被贍養人文化、娛樂等方面的需求，保證老年人生活充實、精神愉快。被贍養人的身體和生活狀況，給予被贍養人生活上的照料，精神上的慰藉。
9、贍養人不得以放棄繼承權、被贍養人的婚姻關系變化或其它理由，拒絕發行贍養義務。也不得強行將有配偶的被贍養人分開贍養。
10、被贍養人去世后，贍養人要按照有關規定辦理喪葬，喪葬費用由贍養人承擔。
11、未經被贍養人同意，贍養人不得侵占或私分被贍養人的財產及其它合法收入。
12、贍養人的配偶協助贍養人履行贍養義務。各項贍養費用和物資由贍養人根據各自的經濟狀況協商負擔。
13、被贍養人在身體健康、經濟條件允許的情況下，按照自愿量力的原則，給贍養人及家庭以幫助，酌情減輕贍養人的負擔。
14、其它（贍養人與被贍養人之間的特殊約定）
1、本協議為永久性契約，贍養人必須切實遵守。贍養關系不存在時為自然終止日。
2、贍養人不發行本協議約定義務的，愿意接受依法強制執行。
3、本協議由村（居）委會監督執行。
4、本協議可經司法公證。
5、本協議未盡事項參照《中華人民共和車老年人權益保障法》。
6、本協議一式三份，贍養人（多位贍養人可復印留存）、被贍養人、村（居）委會各執一份。
贍養人：（簽字或蓋章）
被贍養人： （簽字或蓋章）
日期：
老人被撞住院協議書篇九
甲方：___________________
乙方：___________________
法定代表人：_____________身份證號碼：_____________
聯系電話：_______________聯系電話：_______________
根據發展慈善公益事業，救助社會弱勢群體的宗旨，在對于社會中的弱勢人群提供援助和救濟，具體實施“安老”計劃的工作中。
就老人入院收養、養老事宜，經充分協商，達成協議：
一、甲方同意接收乙方老人入院收養。
按規定范圍提供生活、醫療、護理、康復、文體、娛樂等各項服務。
二、乙方同意甲方提出的收費標準和辦法，按時交付各項費用收費標準調整時，則按調整后的標準交付費用。
三、老人入院或出院以自愿原則辦理，甲方有權根據老人的生活自理能力、健康狀況，安排調整老人住房。
如有生活、醫療和思想問題。
乙方需派員協助解決。
四、為確保老人住院期間的安全特作如下規定：
1.老人住院期間需遵守院內一切規定，避免攜帶貴重物品，及大件不易存放物品。
2.老人院實行規范化管理，食堂供應三餐，收住期間老人不得私自使用電爐、電飯煲、電熱水器等危險性電器，以防意外。
3.老人外出需按規定辦理請假手續，未經請假私自離院發生走失及其它意外，由當事人負責。
4.住院期間，老人間如發生爭執、吵鬧，家屬或送養單位及機構有責任配合我院對老人進行說服，若經勸說教育無效，或因突發難以預料的精神和心理障礙，而發生打架、傷害他人、尋短見等意外，責任由當事人負責。
五、老人因病情需要或乙方要求到外院就醫，所需費用(包括陪人費、交通費)均由乙方負擔(三無老人除外)。
老人住院期間，住院費、護理費、門診醫藥費需在下月______號之前交齊，不得借故拖延。
超過______天未交，每天加收所欠款額______的滯納金。
超過______個月不交費，甲方有權按乙方違約處理，除將老人送回乙方處外，保留起訴的權利。
住院老人經請假離院，本院免收離院期間的護理費和伙食費(床位費照收)
六、入院后因精神、情緒、心理、性格、生活習慣等原因不適應或不適宜院內生活者，為維護院內其它老人的權益，甲方有權要求乙方辦理退院，乙方不得拒絕。
七、住院期間，老人的一切財物由老人處理，如遇以下情況，可按以下規定辦理。
1.親屬如要求領取老人財物，需經老人本人同意，并征得區內管理人員認可，方能有效如遇老癡呆或神志不清時，一切財物由法定供養人酌情處理。
2.家屬或老人單位代表接收癡呆、神志不清的老人財物時，須征得本區管理人員的同意。
3.老人后事按乙方后事留言辦理，老人的遺物、遺款，乙方需在______天內辦理認領物續，逾期甲方按捐助處理。
八、備注：
1.老人在老人院養期間，若老人逝世，將遺體送：_________殯儀館，防腐_________天，所有費用由_________負責。
2.老人生前一切財產及遺物，同意由全權處理。
九、乙方的有關人員的通訊地址及電話
姓名：_____________________________________
關系：_____________________________________
通訊地址及電話：___________________________
法定供養人(單位、送養機構)：_____________
其它親屬：_________________________________
乙方有關人員的通訊地址及電話若有變動，須及時通知甲方更正，否則由此產生的一切后果，由乙方承擔。
本協議一式兩份，由(甲方)_________市______，(乙方)_________老人送養機構、單位或家屬各持一份，經雙方簽字后生效，并共同遵照執行。
本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商解決。
甲方：
_____________________
乙方：
______________________