大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇一
申請再次鑒定的事實與理由2009年1月8日11時左右，申請人在開縣水電建筑開發有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發生后，申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工受傷，并出具麗工認552號工傷認定通知書。207月9日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定申請人為玖級傷殘。申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒定申請人肋骨兩處受傷；2、對申請人的認知功能損害、四肢麻木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
申請人：
二一年八月三日。
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇二
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯系電話：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時傷情，申請人認為其提交的.鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的醫療機構協助進行有關的診斷。
此致
天津市勞動能力鑒定委員會
申請人：______________
____年_____月_____日
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇三
申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經__________市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_______________
________年_____月_____日
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇四
申請人：張建開，男，1963年4月28號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。
因20xx年11月19日在下班途中不幸發生交通事故，經上海市奉賢區中心醫院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經受損。20xx年12月23日復旦大學眼耳鼻喉科醫院門診診斷為：右眼被車禍傷1個月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。20xx年3月26日經司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當于三級傷殘。后于20xx年8月24日經浙江省嘉興海寧市人力資源和社會保障局認定為工傷。
由于我左眼在事故前已失明，現右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動能力鑒定。
申請人：張建開。
xx年xx月xx日。
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇五
具申請人：
工傷職工____，男，現年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為___級。
主要表現為對。
(1)數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺;。
(2)頸椎活動受限;。
(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;。
工傷職工：____(電話：____)家屬：_____。
____衛生院法人：李家果(電話：_____)。
___年___月__日。
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇六
本人單位性別年齡民族家庭住址聯系電話身份證號碼申請鑒定事項：病退（退職）、病退復查等（申請人填寫鑒定具體事項）。申請鑒定病種病情及申請事由退職的相關待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現申請退職鑒定。親屬關系：姓名：
申請人（簽名，按手?。?。
身份證復印件粘貼處（正反面）。
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇七
申請人名稱：___________________
申請人聯系電話：_________________
用人單位名稱及地址：_________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________
否工傷認定時間：_________________
工傷認定時間：________年____月____日收到初次鑒定結論時間及等級：_________________收到初次鑒定結論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級。
申請再次鑒定的事實與理由____________________
申請人：_________________
_____年_____月_____日
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇八
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
申請人：______________聯系電話：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務所律師。
聯系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結論明顯偏低。依據《勞動能力鑒定-職工工傷與職業病致殘等級》(gbt16180-20xx年)規定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
此致
__________省勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇九
申請人：江西****有限公司地址：
法定代表人：***公司董事長。
委托代理人：***，江西井岡律師事務所律師。
申請事項。
事實和理由。
203月3日申請人與***簽訂了《水泥包裝、搬運承包協議》，雙方約定自年3月5日至3月5日止由***承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數量結算費用。協議簽訂后，***雇傭***負責水泥搬運工作，這是***個人行為，與申請人無關。雖然2011年3月14日***受傷，但因申請人與***無勞動合同關系，那么其受傷也不能認定為工傷。
后**縣勞動爭議仲裁委員會于2011年12月6日作出關于確認***與申請人存在勞動關系的回復。吉安市人力資源和社會保障局據此認定用人單位為申請人的工傷認定并于2011年12月9日作出了吉人社工傷認字「2011」第**號工傷認定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據上述情況于2011年12月22日作出了發文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書。
此致
申請人：江西****有限公司。
20**年**月**日。
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇十
申請人名稱:
申請人名稱:__
申請人聯系電話:
申請人聯系電話:
用人單位名稱及地址:
用人單位名稱及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否
工傷認定時間:
工傷認定時間:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鑒定結論時間及等級:
收到初次鑒定結論時間及等級:__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級
申請再次鑒定的事實與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時左右，申請人在開縣水電建筑開發 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發生后， 申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動和社會保障局認定申請人為因工 受傷，并出具麗工認__ 號工傷認定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞 鑒辦__號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定 申請人為玖級傷殘。
申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦 86 號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為:
1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷。
2、對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
此致 __省勞動能力鑒定委員會
申請人:
__年__月__日
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇十一
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯系電話：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實與理由：_________________。
20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時傷情，申請人認為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的.醫療機構協助進行有關的診斷。
此致
申請人：______________。
____年_____月_____日。
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇十二
申請人：江西*有限公司地址：
法定代表人：公司董事長。
委托代理人：，江西井岡律師事務所律師。
被申請人：，男，1970年5月20日生，住**縣身份證號：
申請事項。
事實和理由。
20xx年3月3日申請人與簽訂了《水泥包裝、搬運承包協議》，雙方約定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數量結算費用。協議簽訂后，雇傭負責水泥搬運工作，這是*個人行為，與申請人無關。雖然20xx年3月14日受傷，但因申請人與無勞動。
合同。
關系，那么其受傷也不能認定為工傷。
后**縣勞動爭議仲裁委員會于20xx年12月6日作出關于確認與申請人存在勞動關系的回復。吉安市人力資源和社會保障局據此認定用人單位為申請人的工傷認定并于20xx年12月9日作出了吉人社工傷認字「20xx」第號工傷認定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據上述情況于20xx年12月22日作出了發文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書。
此致
申請人：江西*有限公司。
20xx年**月**日。
工傷職工姓名:;性別:x年齡:x歲籍貫:xx省xx市職業：;身份證件號碼：;家庭住址：
申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)。
申請方聯系人：;申請方聯系電話：
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：x。
用人單位名稱及地址：工傷認定時間：xx年xx月xx日。
收到初次鑒定結論時間及等級：xx年xx月xx日，傷殘x級。
申請再次鑒定的事實與理由。
(內容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)。
申請方：
xx年xx月xx日。
附：
發生工傷后所有有效病歷。
工傷認定結論書。
身份證或戶口本及其他相關材料。
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇十三
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
委托代理人：______________，_________________律師事務所律師。
聯系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結論明顯偏低。依據《勞動能力鑒定-職工工傷與職業病致殘等級》(gbt16180-20__)規定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
此致
__________省勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇十四
申請人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號，系________工程有限公司職工。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：
________年____月____日____時左右，申請人受單位指派外出________途中，在________現場被公司的裝載機砸傷，經市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往________人民醫院治療，醫生診斷為：____________綜合癥等。在________人民醫院住院治療天，于xxxx年xx月xx日出院并轉往____________附屬醫院繼續接受治療，直至____年____月____日好轉出院，出院診斷為：____________等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的`勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
________勞動能力鑒定委員會
申請人：________________
________年____月____日
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇十五
____________單位領導：
申請人：_________________，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學學生，現住__________縣__________路__________號。法定代理人：_________________，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現住址同上。
被申請人：_________________，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現住__________縣__________路__________號。
請求事項：
申請人與被申請人之間因增加撫養費一案業經__________縣人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號民事判決，被申請人拒不遵照判決履行給付義務。為此，特申請人民法院予以強制執行。
事實與理由：(應祥述，此略。)
為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條第1款之規定，特向人民法院提出申請強制被申請人c每月繼續給付申請人a子女撫養費__________元。
此致
__________縣人民法院
申請人：_________________
法定代理人：_________________
__________年__________月__________日
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇十六
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區清江中心衛生院在職職工。
事情因2008年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為：
(1)輕度腦震蕩;。
(2)左側枕部頭皮血腫;。
(3)左眼球鈍銼傷;。
(4)c3-c6椎間盤移位。
2009年5月在重慶醫科大學附屬一院診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為iii級。
2009年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷(認定書及病情證明附后)。
工傷后至今，先后經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：
(2)、頸椎活動受限;。
(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;。
(4)、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼!
呈送。
工傷職工：吳吉仁(電話：57xxxx4)。
家屬：袁長秀。
清江中心衛生院法人：李xx。
(電話：13xxxx17185)。
二0xx年七月二十九日。
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇十七
申請再次鑒定的事實與理由年1月8日11時左右，申請人在開縣水電建筑開發有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發生后，申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。2015年9月21日，江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工受傷，并出具麗工認【2015】552號工傷認定通知書。2015年7月9日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦【2015】86號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定申請人為玖級傷殘。申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦【2015】86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒定申請人肋骨兩處受傷；2、對申請人的認知功能損害、四肢麻木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
申請人：
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇十八
填寫《勞動能力鑒定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負責則壓照片蓋上單位公章;個人申請需提供單位名稱、單位詳細地址、單位聯系人姓名及電話，并且當場通知單位聯系人，勞動能力鑒定申請書。
(2)工傷認定決定書原件及復印件。
(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復印件。
(4)提供完整連續的病歷材料。
其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫院病案室復印病志，同時加蓋醫院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急診或門診的病志原件并復印件、診斷書及輔助檢查報告單原件并復印件,審核原件保留復印件。
特殊傷病情況需額外提供的申報資料及要求。
(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫院開具的《醫學精神病鑒定書》原件及復印件，鑒定材料《勞動能力鑒定申請書》。
(2)智能損傷需提供智商、記憶商測定報告。
(3)聽力受損需提供電測聽、帶值，的聽覺誘發電位檢測報告。
(4)工傷職業病需提供指定醫院出具的《職業病診斷證明》。
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇十九
申請人：_________________律師事務所張__________律師。
通訊地址：_________________
電話：_________________
申請事項：對犯罪嫌疑人方__________申請取保候審。
事實和理由：
犯罪嫌疑人方__________因涉嫌非法吸收公眾存款一案，于_____年_____月_____日經昌平區人民檢察院批準逮捕，現羈押于昌平區看守所。
我受方__________委托擔任方__________辯護人。
查方__________已經被羈押___個月又___天，已經超過法定的羈押期限。
請予批準。
此致
____________人民檢察院
申請人：_________________(簽名)
__________年__________月__________日
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇二十
委托代理人：_________________。
申請事項：_________________。
申請宣告________公司破產還債。
(寫明事情的起因經過，并應當證明債權數額、有無財產擔保，清算委員會所做的一系列工作等)。
顯然，該公司現有債權和銀行存款不足抵償所欠債務，已構成資不抵債。為此，清算委員會決定根據《中華人民共和國民事訴訟法》第199條的.規定，特向貴院申請依法裁定________公司破產還債。
此致
________________人民法院。
申請人：________________。
___________年_______月_____日。
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇二十一
申請依據：
xx訴中國人民解放軍總醫院醫療損害賠償糾紛案，經貴院委托北京市海淀區醫學會進行醫療事故技術鑒定并作出京海醫鑒【xx】第x8號醫療事故技術鑒定書。鑒定機構在未對患者發生的胰腺炎是什么樣時間發生、醫方是在什么時間作出診斷、什么時間作出治療等情況進行鑒定的情況下，遂認定醫方醫療行為不構成醫療事故。具體來說，患方認為該鑒定結論未對如下事實進行分析認定：
1、被申請人延誤繼發性胰腺炎診斷15天的事實；
2、被申請人延誤使用奧曲肽治療繼發性胰腺炎16天的事實。
另外，鑒定機構“晚期腫瘤侵犯胰頭引起的胰腺炎，目前醫學無法預防及有效治療”的論斷，與衛生部《臨床診療指南·腫瘤學分冊》中相關診療技術規范完全相悖，因此該說法是錯誤的。
基于以上事實，申請人不服海淀區醫學會的鑒定結論，申請對本案進行醫療過錯司法鑒定，請求人民法院給予支持。
鑒定事項：
被申請人醫療行為是否存在過錯；若存在過錯，過錯醫療行為與損害后果之間是否存在因果關系；過錯在損害后果中的參與度。
此致
xxx。
20xx年xx月xx日。
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇二十二
填寫《勞動能力鑒定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負責則壓照片蓋上單位公章;個人申請需提供單位名稱、單位詳細地址、單位聯系人姓名及電話，并且當場通知單位聯系人。
(2)工傷認定決定書原件及復印件。
(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復印件。
(4)提供完整連續的病歷材料。
其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫院病案室復印病志，同時加蓋醫院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急診或門診的病志原件并復印件、診斷書及輔助檢查報告單原件并復印件,審核原件保留復印件。
特殊傷病情況需額外提供的申報資料及要求。
(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫院開具的'《醫學精神病鑒定書》原件及復印件。
(2)智能損傷需提供智商、記憶商測定報告。
(3)聽力受損需提供電測聽、帶******值，的聽覺誘發電位檢測報告。
(4)工傷職業病需提供指定醫院出具的《職業病診斷證明》。
大連市勞動能力鑒定申請書（模板23篇）篇二十三
申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮第x小學的`一名教師。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的身體情況進行勞動能力鑒定。
事實與理由：2018年3月28日星期三，上午學校師生進行大課間活動，其中申請人xxx老師負責組織六年二班學生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報告校長，聯系120，當場送往大雁醫院，醫院確診為左側髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務局醫院住院治療20天，于2018年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：xxx
20xx年3月28日