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住院患者請(qǐng)假條篇一
請(qǐng)假外出事由： ;外出去向：
外出時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 預(yù)計(jì)回院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分
可聯(lián)系電話： 實(shí)際回院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分
醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。
因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。
本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。
本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。
患者(親屬、代理人)簽名： 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話
值班醫(yī)師： 護(hù)士簽名： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
住院患者請(qǐng)假條篇二
患者 性別 年齡 科別床號(hào) 住院號(hào)請(qǐng)假外出事由： ；外出去向： 外出時(shí)間月日分預(yù)計(jì)回院時(shí)間日分 可聯(lián)系電話： 實(shí)際回院時(shí)間 年月日 時(shí) 分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。
因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話8567101 ，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。
本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。
患者 性別 年齡 科別床號(hào) 住院號(hào)請(qǐng)假外出事由： ；外出去向： 外出時(shí)間 年月日 時(shí)分 預(yù)計(jì)回院時(shí)間 年月日 時(shí) 分 可聯(lián)系電話： 實(shí)際回院時(shí)間 年月日 時(shí) 分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。
因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話8567101，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。
本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。
謝謝您的合作！
住院患者請(qǐng)假條篇三
住院病員請(qǐng)假條
手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號(hào) 床號(hào) 醫(yī)師：您好！
鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)。請(qǐng)假時(shí)間自今日 __時(shí)至____月____日 時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。
特此申請(qǐng).
患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：
住院病員請(qǐng)假條
手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號(hào) 床號(hào) 醫(yī)師：您好！
鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)。請(qǐng)假時(shí)間自今日 __時(shí)至____月____日 時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。
特此申請(qǐng).
患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：
時(shí)間：______年______月______日______時(shí) 時(shí)間：______年_____月_____日____時(shí) （特別提示：住院期間一次請(qǐng)假不得超過 小時(shí)）
住院病員請(qǐng)假條
手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號(hào) 床號(hào) 醫(yī)師：您好！
鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)。請(qǐng)假時(shí)間自今日 __時(shí)至____月____日 時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。
特此申請(qǐng).
患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：
時(shí)間：______年______月______日______時(shí) 時(shí)間：______年_____月_____日____時(shí) （特別提示：住院期間一次請(qǐng)假不得超過小時(shí)）
住院患者請(qǐng)假條篇四
醫(yī)師：您好!
鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)。請(qǐng)假時(shí)間自今日時(shí)至日時(shí)返回。屆時(shí)如不按時(shí)返回，則按自動(dòng)出院接受貴院辦理出院手續(xù)。如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。在請(qǐng)假期間，本人發(fā)生任何意外情況均與永春博愛醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及其家屬自行承擔(dān)。
特此申請(qǐng)。
患者本人(簽名+指模)： 科病區(qū)同意醫(yī)生：
時(shí)間：年月日時(shí) 時(shí)間：年月日時(shí)
(特別提示：住院期間一次請(qǐng)假不得超過24小時(shí))
住院患者請(qǐng)假條篇五
本人因住院治療，今因：
1、生活不便無人照料；2、外出檢查；3、）需請(qǐng)假外出，懇請(qǐng)同意。
1、外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件（故）責(zé)任自負(fù)；
3、外出期間不做違法亂紀(jì)的事件；（公司收購合同）
4、外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負(fù)；
5、外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動(dòng)出院；
6、病情危重（除自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院）患者不可以請(qǐng)假；
7、患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定，費(fèi)用自理，于醫(yī)院無關(guān)。
8、本請(qǐng)假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。
患方已認(rèn)真閱讀上述約定，患方簽名：
聯(lián)系電話：
請(qǐng)假時(shí)間： 年 月 日
準(zhǔn)假醫(yī)師簽名：
住院患者請(qǐng)假條篇六
患者姓名：病區(qū)床號(hào)病案號(hào)：本人因一事，特申請(qǐng)外出，外出時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)分，外出走向，聯(lián)系電話，預(yù)計(jì)回院時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)分。
本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對(duì)本人健康，甚至生命的.危害。
本人明白外出的危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任。
本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當(dāng)場(chǎng)采取的各項(xiàng)緊急措施。
申請(qǐng)人簽字：
時(shí)間：xx年xx月xx日時(shí)
值班醫(yī)生簽字：
值班護(hù)士簽字：
時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)
科主任簽字：
時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)
住院患者請(qǐng)假條篇七
患者：
性別：
年齡：
科別：
床號(hào)：
住院號(hào)：
請(qǐng)假外出事由：;
外出去向：
外出時(shí)間：月日分
預(yù)計(jì)回院時(shí)間：日分
可聯(lián)系電話：
實(shí)際回院時(shí)間：xx年xx月xx日時(shí)分
醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。
因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)住院病人請(qǐng)假條4篇請(qǐng)假條。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話8567101，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。
本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。
患者(親屬、代理人)簽名：
與患者關(guān)系
聯(lián)系電話
值班醫(yī)師：
護(hù)士簽名：
時(shí)間：xx年xx月xx日時(shí)分
住院患者請(qǐng)假條篇八
1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動(dòng)出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負(fù)責(zé)。
2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，填寫住院患者外出請(qǐng)假條，寫明姓名、外出事由、離院時(shí)間、回院時(shí)間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。
3、外出之前護(hù)士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。
4、外出期間不得將機(jī)密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負(fù)責(zé)。
5、外出期間，如有身體不適必須及時(shí)返回醫(yī)院住院治療。
6、外出應(yīng)按時(shí)返院，返院后將外出請(qǐng)假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。
附：住院患者規(guī)范請(qǐng)假文書
患者_(dá)_，因__(說明具體請(qǐng)假原因)需請(qǐng)假外出，保證__年_月_日_時(shí)準(zhǔn)時(shí)回歸病房。并同意：