合同協議是一種法律約束力的文書，它規定了雙方在合作中的權益和義務，保障了合作的順利進行。下方是我們為您整理的一些經典的合同協議案例，希望能夠給您提供借鑒與參考。
委托檢驗協議書誰來出具（精選19篇）篇一
委托單位(甲方)：委托單位(甲方)：檢測單位(乙方)：檢測許可號：
工程概況(由甲方填寫)。
1、工程性質：
2、工程所在地：
3、工程合同總額：
4、其他情況：
一、雙方權利及義務。
(一)甲方權利及義務：
1、甲方在工程需要進行相關質量檢測時，按乙方要求填寫并提交檢測委托書。
2、甲方須提供檢測工程的技術參數和檢測準備工作。
3、如甲方需要到現場進行取樣或檢驗操作，應該提前通知及安排，并負責組織人員配合乙方開展工作。
4、對送檢樣品中包含的任何已知的或潛在危險，如放射性、有毒、有害或爆炸性的存在，應事先通知乙方，否則后果由甲方負責。
6、甲方需按本協議支付方式向乙方支付相應的檢測費用。
7、對在建工程的各類檢測數據有知情權，協議執行過程中可查詢。
8、從乙方獲取工程檢測咨詢服務的權利。
(二)乙方權利及義務：
1、乙方在甲方的合同期內提供規范要求的質量檢測服務;符合中華人民共和國有關行業標準及技術監督部門的質量要求。
2、乙方必須在收到甲方提交檢測委托書后按承諾的期限向甲方提供相應的檢驗報告。
3、乙方僅對來樣負責，檢驗結果僅反映對該樣品的評價，檢測結果的使用及所產生的直接或間接損失，與檢驗單位無關。
4、對發現的重大質量問題(如實際檢測結果不足設計要求等)，及時向甲方通報。
5、做好相關服務工作，特殊項目檢測(或乙方檢測能力以外的項目)，分包前應將分包單位通報甲方，在征得甲方同意后方能進行分包。
6、提供檢測咨詢服務，指導甲方抽樣送檢工作。
二、檢測費用及支付方式。
實體檢測收費按1.00元/平方米(壹元每平方米)計，檢測建筑面積按實際檢測平方米計;每月按實際檢測面積計價結算，甲方次月10日前支付相應檢測費用。
三、檢測標準。
1、甲方明確檢測標準(可以是國家標準、行業標準或企業標準)情況下，按甲方指定標準進行檢測。
2、甲方未明確檢測標準，按工程施工驗收規定的標準執行。
3、各類標準執行優先等級：國家標準行業標準企業標準。
四、其他條款。
檢測項目為實體檢測(包括混凝土超聲回彈，樓板厚度，鋼筋保護層)，其他檢測項目雙方另行協商確認。
五、違約責任。
本協議簽字蓋章后生效，甲、乙方必須共同遵守，若有爭議，應通過友好協商的方式解決。
委托書(協議)一式二份，甲乙雙方各執壹份，經授權人簽字或蓋章后生效。
甲方：乙方：
法人(委托代理人)：法人(委托代理人)：經辦人：經辦人：
傳真：傳真：
電話：電話：
單位地址：單位地址：
合同簽訂日期：年月日
委托檢驗協議書誰來出具（精選19篇）篇二
甲方：
乙方：
_________生產_________產品，經甲乙雙方商定達成如下協議：
一、甲方將下列樣品委托乙方，由乙方根據甲方要求或國家、地方、行業、企業標準對樣品進行檢驗檢測，并及時出具檢驗報告書交與甲方，乙方僅對甲方送樣樣品負責。
二、樣品名稱、數量、送樣、檢驗項目、費用及周期。
樣品：_________;。
送樣量：_________;。
檢測項目：_________;。
檢驗費：_________元/件;。
合計：_________。
三、收費標準。
_________。
四、協議期限：本協議自簽訂之日起至_________年_________月_________日內有效。
五、收費方式：甲方送檢前付委托檢驗費，乙方待甲方費用付清后再作檢驗。
六、違約責任：乙方必須向甲方提供優質的服務，檢驗質量符合計量認證有關要求，檢驗報告書及時通知并交給乙方簽收。
七、本協議一式_________份，雙方簽字蓋章后生效，甲，乙雙方各_________份。
甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：
經辦人(簽字)：_________經辦人(簽字)：
委托檢驗協議書誰來出具（精選19篇）篇三
1、 乙方自愿委托甲方對乙方送檢樣品進行檢測，按協議每次送檢時支付甲方檢測費用。
2、 甲方負責按甲方所能夠檢測項目和方法范圍內，對乙方要求檢測的項目進行檢測，并出具體檢測報告。
1、負責按乙方要求或指定的檢測方法檢測乙方所送的樣品，檢測結果僅對所送樣品負責。
2、承諾在相應項目檢測周期內完成檢測工作，并向乙方客觀準確地出具檢測報告，檢測結果僅對所送樣品負責。
3、如因儀器故障或因其他人力不可抗拒因素，導致未能按時出具檢測報告，應及時通知乙方，并盡可能采取補救措施。對于服務中的任何缺陷，甲方應為重新履行服務。如甲方不能按其保證重新履行服務，乙方有權收回已付給甲方的該有缺陷的服務費用。
4、保證不向除乙方以外的任何單位或個人泄露乙方的檢測結果、及其他相關信息，除乙方同意將保密信息披露給市場，及法律要求外。
1、負責向甲方送樣，辦理委托送檢手續。
2、確定檢測項目。
3、按協議規定的收費標準向甲方支付檢測費用。
4、若乙方的產品與其規定不符，乙方要對因檢測該樣品而導致的實驗室儀器和設備的直接損害承擔全部責任。乙方應保證其送檢樣品，不得因檢測產品的丟失或損害向甲方索賠。所有樣品均被保留六個月或其它由該種樣品特性決定的適當期限。在此期限后，樣品應由甲方銷毀。
5、乙方應當在送檢周期完畢后15天內領取檢測報告或結果通知單。否則視為自動放棄領取報告或結果單，由甲方銷毀。如對檢測報告有異議，需在收到報告之日起15個工作日內以書面形式向甲方提出。如15天內未收到異議和缺陷通知，甲方將免除所有義務。
1、檢測項目按每份樣品實際需檢測的項目計算。
2、每個檢測項目的費用按國家發改委財政文件有關規定執行。協議有效期內若國家發改委財政文件有修改，則按照修改后的文件執行。
務下保持有效。任何一方在至少提前三十天書面通知另一方的前提下，可以在任何時間終止協議。若客戶終止次協議，甲方將完全的和絕對的免除所有完成服務及提供分析報告的義務。本協議形成了雙方的完整協議，取代雙方的口頭約定、提案或陳述。其它法令、文件、習慣或慣例均不得被視為是對本協議的修改或變更。
為違反協議。就本協議的目的而言，這些事件應包括，但不限于，超出雙方控制范圍的天災、巨災、相關法律和法規的變更、火災或其他“不可抗”的事件。
并按中華人民共和國相關法律來解釋。雙方因本協議而導致的任何爭議應共同協商解決，若無法在三個月內解決爭議，雙方應將爭議交由仲裁機構處理。在仲裁期間，雙方應繼續履行除爭議條款之外的其它條款。勝訴方應從違約方獲得法律費用和成本的合理補償。
甲方 乙方
（簽章） （簽章）
簽名 簽名
日期 年 月 日 日期 年 月 日
委托檢驗協議書誰來出具（精選19篇）篇四
甲方：
乙方：
甲方因不具備檢驗條件，無法對部分項目進行檢驗，為保證產品質量，充分發揮乙方優勢，甲方委托乙方對 項目進行檢驗。甲、乙雙方本著自愿、平等、互利的原則，經協商達成以下協議：
1.甲方負責檢驗樣品、檢驗用對照品(或標準品)、檢驗用質量標準和其他相關技術資料的提供。甲方對所送檢樣品的真實性、均勻性負責。
2.乙方在收到甲方上述樣品和資料后，負責及時安排檢驗，并在 25 個工作日內出具檢驗報告。
3.甲方應如期支付檢驗費用，檢驗費用按乙方現行公開的收費標準收取，每次按實際檢驗費用結清，不得拖欠。
4.注冊檢驗不包含在本協議內。
5.本協議自雙方簽字蓋章后生效，有效期為一年。
本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。未盡事項協商解決。
甲方代表(簽字)： 乙方代表(簽字)：
甲方(公章)： 乙方(公章)：
聯系電話： 聯系電話：
年 月 日 年 月 日
委托檢驗協議書誰來出具（精選19篇）篇五
1、 乙方自愿委托甲方對乙方送檢樣品進行檢測，按協議每次送檢時支付甲方檢測費用。
2、 甲方負責按甲方所能夠檢測項目和方法范圍內，對乙方要求檢測的項目進行檢測，并出具體檢測報告。
二、 甲方的權力和義務
1、負責按乙方要求或指定的檢測方法檢測乙方所送的樣品，檢測 結果僅對所送樣品負責。
2、承諾在相應項目檢測周期內完成檢測工作，并向乙方客觀準確 地出具檢測報告，檢測結果僅對所送樣品負責。
3、如因儀器故障或因其他人力不可抗拒因素，導致未能按時出具 檢測報告，應及時通知乙方，并盡可能采取補救措施。對于服務 中的任何缺陷，甲方應為重新履行服務。如甲方不能按其保證重 新履行服務，乙方有權收回已付給甲方的該有缺陷的服務費用。
4、保證不向除乙方以外的任何單位或個人泄露乙方的檢測結果、 及其他相關信息，除乙方同意將保密信息披露給市場，及法律要 求外。
三、 乙方的權力和義務
1、負責向甲方送樣，辦理委托送檢手續。
2、確定檢測項目：t3、t4、tsh三項、尿微量蛋白、c反應蛋白（crp）、果糖胺（gsp）、血清c-肽（c-p）、葡萄糖耐藥實驗（ogtt）、血清葉酸（fol）、乙肝五項（定量）、抗精子抗體淋球菌dna、胸腹水常規、關節腔常規、脂肪酶（lps）
3、按協議規定的收費標準向甲方支付檢測費用。
4、若乙方的產品與其規定不符，乙方要對因檢測該樣品而導致的實驗室儀器和設備的直接損害承擔全部責任。乙方應保證其送檢樣品，不得因檢測產品的丟失或損害向甲方索賠。所有樣品均被保留六個月或其它由該種樣品特性決定的適當期限。在此期限后，樣品應由甲方銷毀。
5、乙方應當在送檢周期完畢后15天內領取檢測報告或結果通知單。否則視為自動放棄領取報告或結果單，由甲方銷毀。如對檢測報告有異議，需在收到報告之日起15個工作日內以書面形式向甲方提出。如15天內未收到異議和缺陷通知，甲方將免除所有義務。
四、 檢測項目及費用
1、檢測項目按每份樣品實際需檢測的項目計算。
2、每個檢測項目的費用按國家發改委財政文件有關規定執行。協議有效期內若國家發改委財政文件有修改，則按照修改后的文件執行。
五、 協議效力：本協議將從簽署之日起生效，并在兩年內客戶支付 服務費用的義務下保持有效。任何一方在至少提前三十天書面 通知另一方的前提下，可以在任何時間終止協議。若客戶終止 次協議，甲方將完全的和絕對的免除所有完成服務及提供分析 報告的義務。本協議形成了雙方的`完整協議，取代雙方的口頭 約定、提案或陳述。其它法令、文件、習慣或慣例均不得被視 為是對本協議的修改或變更。
六、 不可抗力：任何一方如因超出其合理控制范圍的事件而致未履 行協議，不視為違反協議。就本協議的目的而言，這些事件應 包括，但不限于，超出雙方控制范圍的天災、巨災、相關法律 和法規的變更、火災或其他“不可抗”的事件。
七、 所服從的法律以及法律費用：本協議應服從中華人民共和國相 關法律的規定并按中華人民共和國相關法律來解釋。雙方因本 協議而導致的任何爭議應共同協商解決，若無法在三個月內解 決爭議，雙方應將爭議交由仲裁機構處理。在仲裁期間，雙方 應繼續履行除爭議條款之外的其它條款。勝訴方應從違約方獲 得法律費用和成本的合理補償。
八、 甲、乙雙方對上述內容確認無異議。未盡事宜，雙方另行協商 解決。
九、 本協議加蓋甲、乙雙方公章，經法人（或法人授權委托人）簽 名后生效。
甲方 乙方
（簽章） （簽章）
簽名 簽名
日期 年 月 日 日期 年 月 日
委托檢驗協議書誰來出具（精選19篇）篇六
甲方(委托人)：
乙方(檢測機構)：
甲方將檢測產品委托乙方，由乙方根據相關的國家標準、行業標準、企業標準對樣品進行檢驗檢測，并及時出具檢驗報告書交與甲方。雙方遵循平等、自愿、公平和誠實守信的原則，就檢驗檢測事宜協商一致，簽訂本協議書。
第一條：檢測對象。
第二條：檢測項目。
甲方委托乙方不限于以下檢測項目：
企標全項、外殼防護、外觀、絕緣電阻、抗電強度、泄漏電流、靜電放電、快速脈沖群、電磁場輻射抗擾度、浪涌抗擾度、電壓暫降和短時中斷、高溫、低溫、恒定濕熱、振動、沖擊、跌落、穩定性。
第三條：檢測現場。
乙方測試檢測現場應具備功能、設備齊全的檢測試驗環境，但不限于以下檢測試驗設備、工具及儀器：高低溫箱、振動試驗機、鹽霧試驗箱、跌落試驗機、防水試驗裝置等。
第四條：甲乙雙方責任及義務。
1、甲方責任。
(1)甲方自愿委托乙方作為樣品檢測機構。
(2)甲方向乙方提供所要檢測的樣品，對所需檢測的儀器設備進行確認。
(3)甲方向乙方人員說明檢測項目、技術要求所涉及的技術要點及乙方要求予以說明的事項。
(4)對于沒有具體檢測標準的項目，雙方協商解決，因檢測要求不明確造成檢測結果有誤的，由甲方承擔責任。
2、乙方責任。
(1)乙方自愿作為甲方的委托檢測實驗室。有義務配備有資質的檢測人員和相應的檢測設備，依據相應檢測標準和程序開展委托檢測業務。
(2)乙方應嚴格按照有關要求開展各項工作，保證測試數據的公正性、科學性、準確性、可追溯性，并對檢測結果負責。
(3)乙方檢測時使用的設備、儀器必須在檢定合格有效期內。
(4)乙方僅對來樣負責。乙方必須按照甲方委托要求內容進行測試，出具檢驗報告。報告內容必須真實、準確，保證與所測試的原始數據一致。
(5)乙方未經甲方允許，不得將有關信息向第三方披露。
第五條爭議的解決方式。
雙方發生爭議的，可協商解決，或向有關部門申請調解;也可向當地法院進行起訴。
第六條附則。
本合同自雙方簽字或者蓋章之日起生效。本合同一式四份，甲方執二份，已方執二份。
(以下無正文)。
甲方：(蓋章)。
法定代表人：
委托代表人：
簽約日期：
乙方：(蓋章)。
法定代表人：
委托代表人：
簽約日期：
委托檢驗協議書誰來出具（精選19篇）篇七
甲方 (受委托方)：
乙方 (委 托 方)：
1、 乙方自愿委托甲方對乙方送檢樣品進行檢測，按協議每次送檢時支付甲方檢測費用。
2、 甲方負責按甲方所能夠檢測項目和方法范圍內，對乙方要求檢測的項目進行檢測，并出具體檢測報告。
1、負責按乙方要求或指定的檢測方法檢測乙方所送的樣品，檢測 結果僅對所送樣品負責。
2、承諾在相應項目檢測周期內完成檢測工作，并向乙方客觀準確 地出具檢測報告，檢測結果僅對所送樣品負責。
3、如因儀器故障或因其他人力不可抗拒因素，導致未能按時出具 檢測報告，應及時通知乙方，并盡可能采取補救措施。對于服務 中的任何缺陷，甲方應為重新履行服務。如甲方不能按其保證重 新履行服務，乙方有權收回已付給甲方的`該有缺陷的服務費用。
4、保證不向除乙方以外的任何單位或個人泄露乙方的檢測結果、 及其他相關信息，除乙方同意將保密信息披露給市場，及法律要 求外。
1、負責向甲方送樣，辦理委托送檢手續。
2、確定檢測項目：t3、t4、tsh三項、尿微量蛋白、c反應蛋白(crp)、果糖胺(gsp)、血清c-肽(c-p)、葡萄糖耐藥實驗(ogtt)、血清葉酸(fol)、乙肝五項(定量)、抗精子抗體淋球菌dna、胸腹水常規、關節腔常規、脂肪酶(lps)
3、按協議規定的收費標準向甲方支付檢測費用。
4、若乙方的產品與其規定不符，乙方要對因檢測該樣品而導致的實驗室儀器和設備的直接損害承擔全部責任。乙方應保證其送檢樣品，不得因檢測產品的丟失或損害向甲方索賠。所有樣品均被保留六個月或其它由該種樣品特性決定的適當期限。在此期限后，樣品應由甲方銷毀。
5、乙方應當在送檢周期完畢后15天內領取檢測報告或結果通知單。否則視為自動放棄領取報告或結果單，由甲方銷毀。如對檢測報告有異議，需在收到報告之日起15個工作日內以書面形式向甲方提出。如15天內未收到異議和缺陷通知，甲方將免除所有義務。
1、檢測項目按每份樣品實際需檢測的項目計算。
2、每個檢測項目的費用按國家發改委財政文件有關規定執行。協議有效期內若國家發改委財政文件有修改，則按照修改后的文件執行。
本協議將從簽署之日起生效，并在兩年內客戶支付 服務費用的義務下保持有效。任何一方在至少提前三十天書面 通知另一方的前提下，可以在任何時間終止協議。若客戶終止 次協議，甲方將完全的和絕對的免除所有完成服務及提供分析 報告的義務。本協議形成了雙方的完整協議，取代雙方的口頭 約定、提案或陳述。其它法令、文件、習慣或慣例均不得被視 為是對本協議的修改或變更。
任何一方如因超出其合理控制范圍的事件而致未履 行協議，不視為違反協議。就本協議的目的而言，這些事件應 包括，但不限于，超出雙方控制范圍的天災、巨災、相關法律 和法規的變更、火災或其他不可抗的事件。
所服從的法律以及法律費用：本協議應服從中華人民共和國相 關法律的規定并按中華人民共和國相關法律來解釋。雙方因本 協議而導致的任何爭議應共同協商解決，若無法在三個月內解 決爭議，雙方應將爭議交由仲裁機構處理。在仲裁期間，雙方 應繼續履行除爭議條款之外的其它條款。勝訴方應從違約方獲 得法律費用和成本的合理補償。
甲、乙雙方對上述內容確認無異議。未盡事宜，雙方另行協商 解決。
本協議加蓋甲、乙雙方公章，經法人(或法人授權委托人)簽 名后生效。
甲方 乙方
(簽章) (簽章)
簽名 簽名
日期 年 月 日 日期 年 月 日
委托檢驗協議書誰來出具（精選19篇）篇八
簽訂時間：
簽訂地點：
根據《中華人民共和國合同法》和《建設工程質量檢測管理辦法》(建設部令第141號)及江西省、南昌市關于建設工程質量檢測相關的文件等規定，結合在施工程具體情況，就施工試驗檢驗項目委托。為確保試驗檢驗質量，明確責任，經委托方：北京城建十建設工程有限公司(以下簡稱甲方)和受委托方：北京(以下簡稱乙方)平等協商一致，特簽定本合同。
一、工程概況。
2、工程地點：
3、建筑面積：
4、結構類型：
5、層數：
6、結構完成日期：
7、工程竣工日期：
二、試驗檢驗范圍及試驗檢驗資料標準。
1、甲方委托乙方對本工程施工的鋼筋原材、水泥、砂、防凍劑、防水材料、磚(砌塊)等材料進行常規及見證復試檢驗，土工擊實、回填土、鋼筋連接、混凝土強度(標養試塊、同條件試塊、實體試塊)、混凝土抗滲、鋼筋保護層厚度、砂漿強度、回彈、拉拔等常規及見證試驗檢驗，并提供砂漿配合比。
3、對上述規程中沒有具體規定的試驗檢驗報告表種類，由乙方提供試驗檢驗報告表樣式并征得甲方確認。
三、試驗檢驗費用收取標準及結算方式中相應單價的%支付乙方試驗檢測費用。
單位公章，經與甲方試驗人員核對，由甲方試驗人員出具簽字資料，甲方總工程師簽字確認，工程試驗費最終結算資料必須由甲方經理確認。
3、甲方每月25日，根據試驗報告資料出具情況按每月雙方確認試驗費金額的80%支付試驗費，剩余款項在工程竣工驗收并交付齊全所有資料后一個月內付清。
四、甲方的權利與義務。
1、按照國家規范、規程、標準及有關規定及要求，對所委托試驗檢驗的樣品試件的代表性、真實性、及時性負責。
2、委托單填寫字跡清楚、內容完整、準確;樣品試件標識清楚、內容完整、準確并與委托單內容一致。
3、本合同有關條款中甲方應負的責任。
五、乙方的權利與義務。
1、按照國家規范、規程、標準及有關規定的要求，對所委托的樣品試件及時進行試驗檢驗。如遇不合格時，乙方應24小時內通知甲方，若因乙方原因延誤工期，乙方需承擔相應的賠償責任。
2、按試驗檢驗標準規定的時間及時提供試驗檢驗報告，要求內容必須完整、真實、準確、有效并對其負責。如因乙方延誤提供試驗檢驗報告，給甲方正常施工造成的影響，乙方需承擔相應的賠償責任。
3、本合同中有關條款中乙方應負的責任。
六、違約責任。
1、乙方未按照合同履行義務，給甲方造成損失的，應承擔相應的經濟責任。
2、甲方逾期付款違約金按欠款部分日萬分之一計算。
七、合同的效力。
本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方指定簽訂合同的公章為“北京城建十建設工程有限公司合同專用章”，其它印章一律不具備效力。
本合同未盡事宜，經雙方協商一致對合同條款做出修改或者補充，修改或補充條款須經甲方委托代理人簽字并經公司經營部確認，并加蓋“北京城建十建設工程有限公司合同專用章”后方可生效，補充條款與本合同具有同等效力。
八、其它約定事項。
收到甲方通知后及時到現場取件及報送合格試驗資料。
九、爭議解決方式。
本合同在履行過程中所發生的任何爭議，雙方協商解決，協商無效時，依法向工程所在地人民法院起訴。
十、附則。
本合同壹式伍份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
委托單位名稱：受委托單位名稱：(蓋章)(蓋章)。
法定代表人：法定代表人：
委托代理人：委托代理人：
單位地址：單位地址：
聯系電話：聯系電話：
傳真：傳真：
簽定日期：
委托檢驗協議書誰來出具（精選19篇）篇九
一、__________________公司（以下簡稱檢驗方）接受委托方書面檢驗委托。委托檢驗申請單（以下簡稱委托單）作為本協議的附件。本協議以委托方代表人在委托單上簽名蓋章，檢驗方加蓋受理騎縫章后生效。
二、委托方應如實填寫委托單，如有必要，還應根據檢驗方的要求提供必要的單據及相關資料。
三、檢驗方按委托方在委托單上填明的檢驗要求進行檢驗，并出具檢驗報告。
四、委托方必須注明要求使用的檢驗方法。
五、檢驗方的檢驗時間根據檢驗內容而定，原則上以檢驗方公布的時間為準，特殊情況雙方協商確定，并在委托單上注明。
六、檢驗方檢驗收費按有關規定計價。對于批量樣品如需減免檢驗費用的，委托方應在委托時與檢驗方協商確定，并在委托單上“備注”欄內注明。要求加急服務的，需支付加急費。
七、檢驗方接受委托方自送樣品的檢驗，檢驗報告僅對樣品負責。
八、對于某些項目，檢驗方需要分包檢驗的，檢驗方應以書面或電子媒體形式通知委托方。除委托方或上級管理機構指定的分包方外，檢驗方為分包方的工作對委托方負責。
九、檢驗方在接受委托時，須詳細審核委托單內容。在確認委托方的委托及要求后，應填寫委托單同一頁上的領證憑條交付委托方，委托人憑此查詢及索取檢驗報告。
十、檢驗方的檢驗報告有固定的格式，并僅提供唯一正本。如對檢驗報告有特殊要求，委托方應在委托單上“備注”欄內注明。
十一、檢驗報告通常采用中文書寫。如需采用其他語種，委托方應在委托單“備注”欄內注明，并用相應語種填寫有關內容。
十二、委托方如對檢驗結果有異議的，須在一個月內憑檢驗證書原件向檢驗方要求復檢，檢驗方應于十日內安排復檢。復檢結果維持原檢驗結果的，委托方須按規定向檢驗方支付復檢費。復檢結果確認原檢驗結果有誤的，檢驗方不再收取復檢費。委托方對復檢結果仍有異議，雙方協商不成時，應與檢驗方書面協議，委托仲裁機構仲裁。
十三、委托方對本協議及委托單有不明之處，應在填寫委托單時，向檢驗方工作人員咨詢。協議自填單之日起生效。
委托方：____________。
檢驗方：____________。
委托檢驗協議書誰來出具（精選19篇）篇十
委托方：
檢驗方：
一、進出口商品檢驗有限公司（以下簡稱檢驗方）接受委托方書面檢驗委托。委托檢驗申請單（以下簡稱委托單）作為本協議的附件。本協議以委托方代表人在委托單上簽名蓋章，檢驗方加蓋受理騎縫章后生效。
二、委托方應如實填寫委托單，如有必要，還應根據檢驗方的要求提供必要的單據及相關資料。
三、檢驗方按委托方在委托單上填明的檢驗要求進行檢驗，并出具檢驗報告。
四、委托方必須注明要求使用的檢驗方法。
五、檢驗方的檢驗時間根據檢驗內容而定，原則上以檢驗方公布的時間為準，特殊情況雙方協商確定，并在委托單上注明。
六、檢驗方檢驗收費按有關規定計價。對于批量樣品如需減免檢驗費用的，委托方應在委托時與檢驗方協商確定，并在委托單上“備注”欄內注明。要求加急服務的，需支付加急費。
七、檢驗方接受委托方自送樣品的檢驗，檢驗報告僅對樣品負責。
八、對于某些項目，檢驗方需要分包檢驗的，檢驗方應以書面或電子媒體形式通知委托方。除委托方或上級管理機構指定的分包方外，檢驗方為分包方的工作對委托方負責。
九、檢驗方在接受委托時，須詳細審核委托單內容。在確認委托方的委托及要求后，應填寫委托單同一頁上的領證憑條交付委托方，委托人憑此查詢及索取檢驗報告。
十、檢驗方的檢驗報告有固定的格式，并僅提供唯一正本。如對檢驗報告有特殊要求，委托方應在委托單上“備注”欄內注明。
十一、檢驗報告通常采用中文書寫。如需采用其他語種，委托方應在委托單“備注”欄內注明，并用相應語種填寫有關內容。
十二、委托方如對檢驗結果有異議的，須在一個月內憑檢驗證書原件向檢驗方要求復檢，檢驗方應于十日內安排復檢。復檢結果維持原檢驗結果的，委托方須按規定向檢驗方支付復檢費。復檢結果確認原檢驗結果有誤的，檢驗方不再收取復檢費。委托方對復檢結果仍有異議，雙方協商不成時，應與檢驗方書面協議，委托仲裁機構仲裁。
十三、委托方對本協議及委托單有不明之處，應在填寫委托單時，向檢驗方工作人員咨詢。協議自填單之日起生效。
委托方：
檢驗方：
委托檢驗協議書誰來出具（精選19篇）篇十一
鑒于乙方是經xxx衛生廳核準的持有醫療機構執業許可證醫院，具備檢驗、病理的檢驗能力，現為了更好的促進醫療資源共享，發揮良好的社會效益，甲乙雙方在平等互助、互惠互利的基礎上協議共同開展醫療檢驗服務，現達成以下條款：
1.___年____月___日至___年____月___日，為期_____年。
2.合同屆滿前二個月，任一方如無書面通知他方終止合同，本合同順延___年。
在委托有效期間，乙方向甲方提供甲方委托的醫學檢驗、病檢服務項目。
甲方：
1.負責組織醫生開檢驗單、病檢單，檢驗科負責采樣，院感科協助。醫生和護士進行樣本的采集，交至檢驗科，收集檢驗標本及病檢標本，簽收報告單，并負責運送標本。
2.按青海省物價xxxx年核準的《xxxx省醫療服務項目價格》的收費標準向病人收費。
3.甲方按乙方要求的細菌培養、環境衛生學的監測、多重耐藥的監測，病理檢查的要求進行采樣和提取病理組織，包括樣品的狀態、數量及檢測方法的說明，并應將病人的常規個人資料、臨床診斷、醫生和院方的必要信息、特殊要求在申請單上填明。甲方如不按乙方要求采樣的，乙方可以要求甲方重新采樣。
4.甲方同意將委托范圍內業務項目交給乙方檢驗和檢測。
5.乙方工作人員送達結算發票時，接收發票的甲方工作人員要履行簽收義務。
乙方：
1.甲方不定期向乙方送達標本，乙方負責接收。
2.乙方有為甲方保密的義務，在未經甲方同意或授權前提下，乙方不得向甲方檢驗科室、醫務科、臨床科室工作人員以外的任何單位或個人，泄露甲方委托的檢測項目、內容及檢測結果。
3.乙方按照相應規范進行規范檢驗。
在甲方檢驗項目收取檢驗費后，乙方同意按xxxx省物價xxxx年核準的《xxxx省醫療服務項目價格》x級醫院收費標準收取檢驗費。
檢驗收入每半年結算一次，甲方憑乙方開出的檢驗單統計總額并開具相應的發票，甲方按發票金額在一月之內以銀行轉賬方式結算，以賬款到達乙方賬戶時間為準。甲方未按規定期限內將錢款匯入乙方賬戶的，乙方可以暫停服務，直到收到該款項為止。
雙方同意在發生以下情況時，本協議終止：
1.甲方不按乙方的規定提供檢驗樣本，經雙方多次協商后仍不予改正。
2.乙方因國家政策或其他原因不能提供相應的服務。
如果任何一方未能按照本協議規定執行，另一方有權要求違約方賠償又造成的損失。
未盡事宜及在合作過程中出現爭議，由雙方再進行友好的協商解決。協商解決不了的，任何一方可以向青海仲裁委員會申請仲裁，該裁決是終局性的，對雙方都具有約束力。
九、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效。
______年_____月____日 ______年_____月____日
附件：
委托檢驗協議書誰來出具（精選19篇）篇十二
甲方：
乙方：
_________生產_________產品，經甲乙雙方商定達成如下協議：
一、甲方將下列樣品委托乙方，由乙方根據甲方要求或國家、地方、行業、企業標準對樣品進行檢驗檢測，并及時出具檢驗報告書交與甲方，乙方僅對甲方送樣樣品負責。
二、樣品名稱、數量、送樣、檢驗項目、費用及周期。
樣品：_________;。
送樣量：_________;。
檢測項目：_________;。
檢驗費：_________元/件;。
合計：_________。
三、收費標準：_________。
四、協議期限：本協議自簽訂之日起至_________年_________月_________日內有效。
五、收費方式：甲方送檢前付委托檢驗費，乙方待甲方費用付清后再作檢驗。
六、違約責任：乙方必須向甲方提供優質的服務，檢驗質量符合計量認證有關要求，檢驗報告書及時通知并交給乙方簽收。
七、本協議一式_________份，雙方簽字蓋章后生效，甲，乙雙方各_________份。
簽訂地點：_________簽訂地點：
委托檢驗協議書誰來出具（精選19篇）篇十三
_________生產_________產品，經甲乙雙方商定達成如下協議：
一、甲方將下列樣品委托乙方，由乙方根據甲方要求或國家、地方、行業、企業標準對樣品進行檢驗檢測，并及時出具檢驗報告書交與甲方，乙方僅對甲方送樣樣品負責。
二、樣品名稱、數量、送樣、檢驗項目、費用及周期。
樣品：_________；
送樣量：_________；
檢測項目：_________；
檢驗費：_________元／件；
合計：_________。
三、收費標準。
_________。
四、協議期限：本協議自簽訂之日起至_________年_________月_________日內有效。
五、收費方式：甲方送檢前付委托檢驗費，乙方待甲方費用付清后再作檢驗。
六、違約責任：乙方必須向甲方提供優質的服務，檢驗質量符合計量認證有關要求，檢驗報告書及時通知并交給乙方簽收。
七、本協議一式_________份，雙方簽字蓋章后生效，甲，乙雙方各_________份。
甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________。
經辦人（簽字）：_________經辦人（簽字）：_________。
_________年____月____日_________年____月____日。
簽訂地點：_________簽訂地點：_________。
《衛生防疫部分新收費項目》（略）。
委托檢驗協議書誰來出具（精選19篇）篇十四
經甲乙雙方商定達成如下協議：
一、甲方將下列樣品委托乙方，由乙方根據甲方要求或國家、地方、行業、企業標準對樣品進行檢驗檢測，并及時出具檢驗報告書交與甲方，乙方僅對甲方送樣樣品負責。
二、樣品名稱、數量、送樣、檢驗項目、費用及周期。
樣品：_________；
送樣量：_________；
檢測項目：_________；
檢驗費：_________元／件；
合計：_________。
三、收費標準。
_________。
四、協議期限：本協議自簽訂之日起至_________年_________月_________日內有效。
五、收費方式：甲方送檢前付委托檢驗費，乙方待甲方費用付清后再作檢驗。
六、違約責任：乙方必須向甲方提供優質的服務，檢驗質量符合計量認證有關要求，檢驗報告書及時通知并交給乙方簽收。
七、本協議一式_________份，雙方簽字蓋章后生效，甲，乙雙方各_________份。
甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________。
經辦人（簽字）：_________經辦人（簽字）：_________。
_________年____月____日_________年____月____日。
簽訂地點：_________簽訂地點：_________。
委托檢驗協議書誰來出具（精選19篇）篇十五
_________生產_________產品，經甲乙雙方商定達成如下協議：
一、甲方將下列樣品委托乙方，由乙方根據甲方要求或國家、地方、行業、企業標準對樣品進行檢驗檢測，并及時出具檢驗報告書交與甲方，乙方僅對甲方送樣樣品負責。
二、樣品名稱、數量、送樣、檢驗項目、費用及周期。
樣品：_________；
送樣量：_________；
檢測項目：_________；
檢驗費：_________元／件；
合計：_________。
三、收費標準。
_________。
四、協議期限：本協議自簽訂之日起至_________年_________月_________日內有效。
五、收費方式：甲方送檢前付委托檢驗費，乙方待甲方費用付清后再作檢驗。
六、違約責任：乙方必須向甲方提供優質的服務，檢驗質量符合計量認證有關要求，檢驗報告書及時通知并交給乙方簽收。
七、本協議一式_________份，雙方簽字蓋章后生效，甲，乙雙方各_________份。
甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________。
經辦人（簽字）：_________經辦人（簽字）：_________。
簽訂地點：_________簽訂地點：_________。
《衛生防疫部分新收費項目》（略）。
委托檢驗協議書誰來出具（精選19篇）篇十六
乙方：____________________。
根據《中華人民共和國律師法》和有關律師代理業務收費管理辦法的規定，經甲、乙雙方友好協商，達成協議如下：
一、甲方委托乙方并指定_______律師、_______律師作為甲方的仲裁代理人。乙方接受甲方的委托并同意甲方的指定。
作為甲方的委托代理人代理甲方調查、了解有關情況并擬定有關甲方與_____糾紛案的解決方案以及提起、進行并完成甲方與_____的仲裁活動。
甲方授權乙方在合同第四條約定的委托期限內享有以下權利：
1.調查、收集與本案有關的證據材料；
2.參加調解工作；
3.出庭參加仲裁；
4.查閱、復制并保留與委托事項有關的材料。
5.擬定有關解決糾紛的方案。
自本合同生效之日起到乙方完成全部委托事項或甲方解除對乙方的委托之日止。
五、代理費的支付。
九、本合同一式三份，自雙方簽字，蓋章后生效。
委托檢驗協議書誰來出具（精選19篇）篇十七
乙方：_________。
_________生產_________產品，經甲乙雙方商定達成如下協議：
一、甲方將下列樣品委托乙方，由乙方根據甲方要求或國家、地方、行業、企業標準對樣品進行檢驗檢測，并及時出具檢驗報告書交與甲方，乙方僅對甲方送樣樣品負責。
二、樣品名稱、數量、送樣、檢驗項目、費用及周期。
樣品：_________；
送樣量：_________；
檢測項目：_________；
檢驗費：_________元／件；
合計：_________。
三、收費標準。
_________。
四、協議期限：本協議自簽訂之日起至_________年_________月_________日內有效。
五、收費方式：甲方送檢前付委托檢驗費，乙方待甲方費用付清后再作檢驗。
六、違約責任：乙方必須向甲方提供優質的服務，檢驗質量符合計量認證有關要求，檢驗報告書及時通知并交給乙方簽收。
七、本協議一式_________份，雙方簽字蓋章后生效，甲，乙雙方各_________份。
甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________。
經辦人（簽字）：_________經辦人（簽字）：_________。
簽訂地點：_________簽訂地點：_________。
委托檢驗協議書誰來出具（精選19篇）篇十八
甲方（受委托方）：
乙方（委托方）：
1、乙方自愿委托甲方對乙方送檢樣品進行檢測，按協議每次送檢時支付甲方檢測費用。
2、甲方負責按甲方所能夠檢測項目和方法范圍內，對乙方要求檢測的項目進行檢測，并出具體檢測報告。
二、甲方的權力和義務。
1、負責按乙方要求或指定的檢測方法檢測乙方所送的樣品，檢測結果僅對所送樣品負責。
2、承諾在相應項目檢測周期內完成檢測工作，并向乙方客觀準確地出具檢測報告，檢測結果僅對所送樣品負責。
3、如因儀器故障或因其他人力不可抗拒因素，導致未能按時出具檢測報告，應及時通知乙方，并盡可能采取補救措施。對于服務中的任何缺陷，甲方應為重新履行服務。如甲方不能按其保證重新履行服務，乙方有權收回已付給甲方的該有缺陷的服務費用。
4、保證不向除乙方以外的任何單位或個人泄露乙方的檢測結果、及其他相關信息，除乙方同意將保密信息披露給市場，及法律要求外。
三、乙方的權力和義務。
1、負責向甲方送樣，辦理委托送檢手續。
2、確定檢測項目：t3、t4、tsh三項、尿微量蛋白、c反應蛋白（crp）、果糖胺（gsp）、血清c—肽（c—p）、葡萄糖耐藥實驗（ogtt）、血清葉酸（fol）、乙肝五項（定量）、抗精子抗體淋球菌dna、胸腹水常規、關節腔常規、脂肪酶（lps）。
3、按協議規定的收費標準向甲方支付檢測費用。
4、若乙方的產品與其規定不符，乙方要對因檢測該樣品而導致的實驗室儀器和設備的直接損害承擔全部責任。乙方應保證其送檢樣品，不得因檢測產品的丟失或損害向甲方索賠。所有樣品均被保留六個月或其它由該種樣品特性決定的適當期限。在此期限后，樣品應由甲方銷毀。
5、乙方應當在送檢周期完畢后15天內領取檢測報告或結果通知單。否則視為自動放棄領取報告或結果單，由甲方銷毀。如對檢測報告有異議，需在收到報告之日起15個工作日內以書面形式向甲方提出。如15天內未收到異議和缺陷通知，甲方將免除所有義務。
四、檢測項目及費用。
1、檢測項目按每份樣品實際需檢測的項目計算。
2、每個檢測項目的費用按國家發改委財政文件有關規定執行。協議有效期內若國家發改委財政文件有修改，則按照修改后的文件執行。
五、協議效力：
本協議將從簽署之日起生效，并在兩年內客戶支付服務費用的`義務下保持有效。任何一方在至少提前三十天書面通知另一方的前提下，可以在任何時間終止協議。若客戶終止次協議，甲方將完全的和絕對的免除所有完成服務及提供分析報告的義務。本協議形成了雙方的完整協議，取代雙方的口頭約定、提案或陳述。其它法令、文件、習慣或慣例均不得被視為是對本協議的修改或變更。
六、不可抗力：
任何一方如因超出其合理控制范圍的事件而致未履行協議，不視為違反協議。就本協議的目的而言，這些事件應包括，但不限于，超出雙方控制范圍的天災、巨災、相關法律和法規的變更、火災或其他“不可抗”的事件。
七、所服從的法律以及法律費用：
本協議應服從中華人民共和國相關法律的規定并按中華人民共和國相關法律來解釋。雙方因本協議而導致的任何爭議應共同協商解決，若無法在三個月內解決爭議，雙方應將爭議交由仲裁機構處理。在仲裁期間，雙方應繼續履行除爭議條款之外的其它條款。勝訴方應從違約方獲得法律費用和成本的合理補償。
八、甲、乙雙方對上述內容確認無異議。未盡事宜，雙方另行協商解決。
九、本協議加蓋甲、乙雙方公章，經法人（或法人授權委托人）簽名后生效。
甲方（簽章）。
乙方（簽章）。
簽名。
簽名。
日期：___年___月__日
日期：___年___月__日
委托檢驗協議書誰來出具（精選19篇）篇十九
委托檢驗協議書不會寫?放心，小編為大家提供了幾篇委托檢驗協議書例文，僅供參考!
委托方：______________
檢驗方：______________
一、__________________公司(以下簡稱檢驗方)接受委托方書面檢驗委托。
委托檢驗申請單(以下簡稱委托單)作為本協議的附件。
本協議以委托方代表人在委托單上簽名蓋章，檢驗方加蓋受理騎縫章后生效。
二、委托方應如實填寫委托單，如有必要，還應根據檢驗方的要求提供必要的單據及相關資料。
三、檢驗方按委托方在委托單上填明的檢驗要求進行檢驗，并出具檢驗報告。
四、委托方必須注明要求使用的檢驗方法。
五、檢驗方的檢驗時間根據檢驗內容而定，原則上以檢驗方公布的時間為準，特殊情況雙方協商確定，并在委托單上注明。
六、檢驗方檢驗收費按有關規定計價。
對于批量樣品如需減免檢驗費用的，委托方應在委托時與檢驗方協商確定，并在委托單上“備注”欄內注明最新委托檢驗協議書范本最新委托檢驗協議書范本。
要求加急服務的，需支付加急費。
七、檢驗方接受委托方自送樣品的檢驗，檢驗報告僅對樣品負責。
八、對于某些項目，檢驗方需要分包檢驗的，檢驗方應以書面或電子媒體形式通知委托方。
除委托方或上級管理機構指定的分包方外，檢驗方為分包方的工作對委托方負責。
九、檢驗方在接受委托時，須詳細審核委托單內容。
在確認委托方的委托及要求后，應填寫委托單同一頁上的領證憑條交付委托方，委托人憑此查詢及索取檢驗報告。
十、檢驗方的檢驗報告有固定的格式，并僅提供唯一正本。
如對檢驗報告有特殊要求，委托方應在委托單上“備注”欄內注明。
十一、檢驗報告通常采用中文書寫。
如需采用其他語種，委托方應在委托單“備注”欄內注明，并用相應語種填寫有關內容。
十二、委托方如對檢驗結果有異議的，須在一個月內憑檢驗證書原件向檢驗方要求復檢，檢驗方應于十日內安排復檢。
復檢結果維持原檢驗結果的，委托方須按規定向檢驗方支付復檢費。
復檢結果確認原檢驗結果有誤的，檢驗方不再收取復檢費。
委托方對復檢結果仍有異議，雙方協商不成時，應與檢驗方書面協議，委托仲裁機構仲裁。
十三、委托方對本協議及委托單有不明之處，應在填寫委托單時，向檢驗方工作人員咨詢。
協議自填單之日起生效。
委托方：____________
檢驗方：____________
甲方：_________
乙方：_________
_________生產_________產品，經甲乙雙方商定達成如下協議：
一、甲方將下列樣品委托乙方，由乙方根據甲方要求或國家、地方、行業、()企業標準對樣品進行檢驗檢測，并及時出具檢驗報告書交與甲方，乙方僅對甲方送樣樣品負責。
二、樣品名稱、數量、送樣、檢驗項目、費用及周期
樣品：_________;
送樣量：_________;
檢測項目：_________;
檢驗費：_________元/件;
合計：_________。
三、收費標準
_________。
四、協議期限：本協議自簽訂之日起至_________年_________月_________日內有效。
五、收費方式： 甲方送檢前付委托檢驗費，乙方待甲方費用付清后再作檢驗。
六、違約責任： 乙方必須向甲方提供優質的服務，檢驗質量符合計量認證有關要求，檢驗報告書及時通知并交給乙方簽收。
七、本協議一式_________份，雙方簽字蓋章后生效，甲，乙雙方各_________份。
甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________
經辦人(簽字)：_________經辦人(簽字)：_________
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
一、協議雙方
甲方 (受委托方)：綏棱縣人民醫院
乙方 (委 托 方)：綏棱縣中醫醫院
二、 協議事項
1、乙方自愿委托甲方對乙方送檢樣品進行檢測，按協議每次送檢時支付甲方檢測費用。
2、甲方負責按甲方所能夠檢測項目和方法范圍內，對乙方要求檢測的項目進行檢測，并出具體檢測報告。
二、甲方的權力和義務
1、負責按乙方要求或指定的檢測方法檢測乙方所送的樣品，檢測結果僅對所送樣品負責。
2、承諾在相應項目檢測周期內完成檢測工作，并向乙方客觀準確地出具檢測報告，檢測結果僅對所送樣品負責。
3、如因儀器故障或因其他人力不可抗拒因素，導致未能按時出具檢測報告，應及時通知乙方，并盡可能采取補救措施。
對于服務中的任何缺陷，甲方應為重新履行服務。
如甲方不能按其保證重新履行服務，乙方有權收回已付給甲方的該有缺陷的服務費用。
4、保證不向除乙方以外的任何單位或個人泄露乙方的檢測結果、及其他相關信息，除乙方同意將保密信息披露給市場，及法律要求外。
三、乙方的權力和義務
1、負責向甲方送樣，辦理委托送檢手續。
2、確定檢測項目：t3、t4、tsh三項、尿微量蛋白、c反應蛋白(crp)、果糖胺(gsp)、血清c-肽(c-p)、葡萄糖耐藥實驗(ogtt)、血清葉酸(fol)、乙肝五項(定量)、抗精子抗體淋球菌dna、胸腹水常規、關節腔常規、脂肪酶(lps)
3、按協議規定的收費標準向甲方支付檢測費用。
4、若乙方的產品與其規定不符，乙方要對因檢測該樣品而導致的實驗室儀器和設備的直接損害承擔全部責任。
乙方應保證其送檢樣品，不得因檢測產品的丟失或損害向甲方索賠。
所有樣品均被保留六個月或其它由該種樣品特性決定的.適當期限最新委托檢驗協議書范本最新委托檢驗協議書范本。
在此期限后，樣品應由甲方銷毀。
5、乙方應當在送檢周期完畢后15天內領取檢測報告或結果通知單。
否則視為自動放棄領取報告或結果單，由甲方銷毀。
如對檢測報告有異議，需在收到報告之日起15個工作日內以書面形式向甲方提出。
如15天內未收到異議和缺陷通知，甲方將免除所有義務。
四、檢測項目及費用
1、檢測項目按每份樣品實際需檢測的項目計算。
2、每個檢測項目的費用按國家發改委財政文件有關規定執行。
協議有效期內若國家發改委財政文件有修改，則按照修改后的文件執行。
五、協議效力：本協議將從簽署之日起生效，并在兩年內客戶支付服務費用的義務下保持有效。
任何一方在至少提前三十天書面通知另一方的前提下，可以在任何時間終止協議。
若客戶終止次協議，甲方將完全的和絕對的免除所有完成服務及提供分析報告的義務。
本協議形成了雙方的完整協議，取代雙方的口頭約定、提案或陳述。
其它法令、文件、習慣或慣例均不得被視為是對本協議的修改或變更。
六、不可抗力：任何一方如因超出其合理控制范圍的事件而致未履行協議，不視為違反協議。
就本協議的目的而言，這些事件應包括，但不限于，超出雙方控制范圍的天災、巨災、相關法律和法規的變更、火災或其他“不可抗”的事件。
七、所服從的法律以及法律費用：本協議應服從中華人民共和國相關法律的規定并按中華人民共和國相關法律來解釋。
雙方因本協議而導致的任何爭議應共同協商解決，若無法在三個月內決爭議，雙方應將爭議交由仲裁機構處理最新委托檢驗協議書范本。
在仲裁期間，雙方應繼續履行除爭議條款之外的其它條款。
勝訴方應從違約方獲得法律費用和成本的合理補償。
八、甲、乙雙方對上述內容確認無異議。
未盡事宜，雙方另行協商解決。
九、本協議加蓋甲、乙雙方公章，經法人(或法人授權委托人)簽名后生效。
甲方 乙方
(簽章) (簽章)
簽名 簽名
日期 年 月 日 日期 年 月 日