合同協議的解除或修改應當經過雙方協商一致，并按照法律規定的程序執行。合同協議是非常重要的，以下是一些經典的范文供您參考，希望對您有所幫助。
工傷待遇協議書（匯總17篇）篇一
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計_______________元(大寫：______________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：______________)。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔最新工傷協議書范本最新工傷協議書范本。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意最新工傷協議書范本合同范本。
10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
時間：_________________時間：_________________。
見證人：_________________。
工傷待遇協議書（匯總17篇）篇二
申請人：______________，性別________，________年________月________日出生，民族________，籍貫________________，住________市________街，是________________公司職工。
法定代表人：________________，任__________職務。
聯系電話：________________。
請求事項。
請求勞動部門依法認定申請人在________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是________公司職工，________年________月被招入公司，擔任________工作，在________年________月________日上班時間，因為公司發生________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________市________醫院住院治療，現已治療________個月，花費醫藥費________元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
________市勞動保險部門。
申請人（簽字）：________________。
時間：_______________________。
備注：
工傷待遇協議書（匯總17篇）篇三
雙方在平等自愿、誠實信用、公平合理的基礎上,就甲方工傷保險待遇賠償一事,經友好協商,達成如下一致意見：
1、雙方勞動合同于______________________________。
2、乙方依法支付甲方一次性傷殘補助金工傷醫療補助金_______________元、一次性傷殘就業補助金_______________元。上述款項由乙方于________年________月________日之前一次性支付給甲方。
3、雙方確認雙方之間的所有勞動權利義務均已經處理完畢,今后雙方不再與任何爭議,如有權利,互相放棄,如有義務,互不承擔。
4、本協議一式二份,甲乙雙方各執一份,自雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_______________乙方：_______________。
日期：_______________日期：_______________
工傷待遇協議書（匯總17篇）篇四
第一條根據《中華人民共和國社會保險法》和《工傷保險條例》，結合本市實際，制定本辦法。
第二條(適用范圍)。
本辦法適用于本市行政區域內的企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶(以下統稱“用人單位”)及其從業人員。
第三條(征繳管理)。
工傷保險費的征繳，按照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》的有關規定執行。
第四條(公示與救治)。
用人單位應當將參加工傷保險的有關情況在本單位內公示。
從業人員發生工傷時，用人單位應當采取措施使工傷人員得到及時救治。
第五條(管理部門)。
市人力資源社會保障局是本市工傷保險工作的行政主管部門，負責本市工傷保險工作的統一管理。
區、縣人力資源社會保障局負責本行政區域內工傷保險的具體管理工作。
市社會保險事業基金結算管理中心(以下簡稱“社保經辦機構”)具體負責工傷保險經辦事務。市醫療保險事務管理中心和區、縣醫療保險事務中心(以下統稱“醫保經辦機構”)在職責范圍內，配合做好工傷保險經辦事務。
第六條(監督)。
市人力資源社會保障局等部門制定工傷保險的政策、標準，應當征求工會組織、用人單位代表的意見。
工會組織依法維護工傷人員的合法權益，對用人單位的工傷保險工作實行監督。
第二章。
第七條(基金來源和儲備金)。
工傷保險基金由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保險基金的其他資金構成。
工傷保險基金按照國家有關規定留有一定比例的儲備金，用于本市重大事故的工傷保險待遇支付;儲備金不足支付的，由市財政墊付。儲備金的提取比例和使用，按照本市有關規定執行。
第八條(繳費原則)。
用人單位應當按時繳納工傷保險費。從業人員個人不繳納工傷保險費。
工傷保險費根據以支定收、收支平衡的原則，確定費率。
第九條(繳費基數)。
用人單位繳納工傷保險費的基數，按照本單位繳納城鎮基本養老保險費的基數確定。
第十條(費率)。
用人單位繳納工傷保險費實行基礎費率，基礎費率統一為繳費基數的0.5%。
對發生工傷事故的用人單位，在基礎費率的基礎上，按照規定實行浮動費率。
浮動費率根據用人單位工傷保險費使用、工傷事故發生率等情況確定。浮動費率分為五檔，每檔幅度為繳費基數的0.5%，向上浮動后的最高費率(基礎費率加浮動費率)不超過繳費基數的3%，向下逐檔浮動后的最低費率不低于基礎費率。浮動費率每年核定一次。
工傷保險費率浮動的具體辦法，由市人力資源社會保障局會同市財政、衛生、安全生產監督管理等部門擬訂，報市人民政府批準后執行。
第十一條(支付范圍)。
工傷保險基金用于本辦法規定的工傷保險待遇，勞動能力鑒定，工傷預防的宣傳、培訓等費用，以及法律、法規規定的用于工傷保險的其他費用的支付。
工傷預防費用的提取比例、使用和管理，按照國家有關規定執行。
第十二條(基金管理和監督)。
工傷保險基金實行全市統籌，存入本市市級社會保障基金財政專戶，專款專用，任何單位和個人不得擅自動用。
市人力資源社會保障局依法對工傷保險費的征繳和工傷保險基金的支付情況進行監督檢查。
市財政、審計部門依法對工傷保險基金的收支、管理情況進行監督。
第十三條(經辦機構經費)。
社保經辦機構、醫保經辦機構開展工傷保險所需經費，由財政部門按照規定核定，納入預算管理。
第三章。
工傷認定。
第十四條(認定工傷范圍)。
從業人員有下列情形之一的，應當認定為工傷：
(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的;。
(三)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;。
(四)患職業病的;。
(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;。
(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
第十五條(視同工傷范圍)。
從業人員有下列情形之一的，視同工傷：
(一)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;。
(二)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;。
(三)從業人員原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。
從業人員有前款第一項、第二項情形的，按照本辦法的有關規定享受工傷保險待遇;從業人員有前款第三項情形的，按照本辦法的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
第十六條(工傷排除)。
從業人員符合本辦法第十四條、第十五條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
(一)故意犯罪的;。
(二)醉酒或者吸毒的;。
(三)自殘或者自殺的。
第十七條(認定申請)。
從業人員發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向用人單位所在地的區、縣人力資源社會保障局提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報區、縣人力資源社會保障局同意，申請時限可以適當延長。
用人單位未按照前款規定提出工傷認定申請的，從業人員或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地的區、縣人力資源社會保障局提出工傷認定申請。
用人單位未在本條第一款規定的時限內提出工傷認定申請的，在此期間發生符合本辦法規定的工傷待遇等有關費用，由該用人單位負擔。
第十八條(工傷認定申請材料)。
提出工傷認定申請，應當提交下列材料:。
(一)工傷認定申請表;。
(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;。
(三)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。
工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及從業人員傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人在本辦法規定時限內提出工傷認定申請時所提供材料不完整的，區、縣人力資源社會保障局應當自收到工傷認定申請之日起10個工作日內，一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。工傷認定申請人應當在30日內，按照要求補正材料，逾期不補正但未超過法定申請期限的，可以重新提出工傷認定申請。
第十九條(受理)。
工傷認定申請人依法提出工傷認定申請，且提供的申請材料完整的，區、縣人力資源社會保障局應當自收到工傷認定申請之日起10個工作日內發出受理通知書。不符合受理條件的，區、縣人力資源社會保障局不予受理，并書面告知工傷認定申請人。
第二十條(調查核實和舉證責任)。
區、縣人力資源社會保障局受理工傷認定申請后，根據審核需要可以對事故傷害進行調查核實，用人單位、從業人員、工會組織、醫療機構以及有關部門應當予以協助。職業病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業病防治法的有關規定執行。對依法取得職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書的，區、縣人力資源社會保障局不再進行調查核實。
用人單位、從業人員或者其近親屬可以根據認定工傷或者視同工傷的不同情形，提交相關行政機關或者司法機關出具的有關證明材料或者法律文書。
從業人員或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。
第二十一條(認定程序)。
區、縣人力資源社會保障局應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定，并在作出工傷認定決定之日起10個工作日內將工傷認定決定送達申請工傷認定的從業人員或者其近親屬和該從業人員所在單位。
作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止，工傷認定時限中止的原因消除后，應當及時恢復。工傷認定時限中止、恢復的，區、縣人力資源社會保障局應當告知有關當事人。
區、縣人力資源社會保障局工作人員與工傷認定申請人有利害關系的，應當回避。
第二十二條(工傷認定決定載明事項)。
工傷認定決定應當載明下列事項：
(一)用人單位和工傷人員的基本情況;。
(三)認定為工傷、視同工傷或者認定為不屬于工傷、不視同工傷的依據;。
(四)認定結論;。
(五)申請行政復議或者提起行政訴訟的期限;。
(六)作出認定決定的時間。
工傷認定決定應當加蓋區、縣人力資源社會保障局工傷認定專用印章。
第二十三條(告知義務)。
區、縣人力資源社會保障局向申請工傷認定的從業人員或者其近親屬和該從業人員所在單位送達工傷認定決定時，應當書面告知勞動能力鑒定的申請程序。
第四章。
勞動能力鑒定。
第二十四條(勞動能力鑒定)。
從業人員發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的勞動能力鑒定。
勞動功能障礙分為十個傷殘等級，生活自理障礙分為三個等級。
勞動能力鑒定標準，按照國家有關規定執行。
第二十五條(鑒定機構)。
市和區、縣勞動能力鑒定委員會(以下簡稱“鑒定委員會”)由同級人力資源社會保障、衛生等部門以及工會組織、社保經辦機構代表、用人單位代表組成。市和區、縣鑒定委員會辦公室設在同級人力資源社會保障局，負責鑒定委員會的日常工作。
市勞動能力鑒定中心受市鑒定委員會的委托，負責職業病人員的勞動能力鑒定及工傷人員的再次鑒定等具體事務。
區、縣鑒定委員會負責本行政區域內的工傷人員勞動能力鑒定。
鑒定委員會依法建立醫療衛生專家庫，進行勞動能力鑒定。
第二十六條(勞動能力鑒定申請材料)。
工傷人員的勞動能力鑒定，可以由用人單位、工傷人員或者其近親屬向區、縣鑒定委員會提出申請。職業病人員的勞動能力鑒定，向市鑒定委員會提出申請。
提出勞動能力鑒定申請的，應當提交下列材料：
(一)填寫完整的勞動能力鑒定申請表;。
(二)工傷認定決定;。
(三)定點醫療機構診治工傷的有關資料。
第二十七條(鑒定程序)。
鑒定委員會收到勞動能力鑒定申請后，應當從其建立的醫療衛生專家庫中隨機抽取3名或者5名相關專家組成專家組，并由專家組提出鑒定意見;必要時，可以委托具備資格的醫療機構協助進行有關的診斷。鑒定委員會根據專家組的鑒定意見，在收到勞動能力鑒定申請之日起60日內作出工傷人員勞動能力鑒定結論。必要時，作出勞動能力鑒定結論的時限可以延長30日。鑒定委員會應當自作出勞動能力鑒定結論之日起15日內，向申請勞動能力鑒定的用人單位、工傷人員或者其近親屬送達勞動能力鑒定結論，并書面告知辦理享受工傷保險待遇的手續，提供工傷保險待遇申請表。
鑒定委員會組成人員或者參加鑒定的專家與當事人有利害關系的，應當回避。
第二十八條(再次鑒定)。
申請勞動能力鑒定的用人單位、工傷人員或者其近親屬對勞動能力鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向市鑒定委員會提出再次鑒定申請。
市鑒定委員會對職業病人員申請再次鑒定的，應當另行組織專家組，進行再次鑒定。
市鑒定委員會作出的再次鑒定結論為最終結論。
第二十九條(復查鑒定)。
自勞動能力鑒定結論作出之日起1年后，工傷人員或者其近親屬、用人單位或者社保經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以提出勞動能力復查鑒定申請。
第三十條(再次鑒定和復查鑒定的期限)。
鑒定委員會進行再次鑒定和復查鑒定的期限，依照本辦法第二十七條的規定執行。
第三十一條(鑒定費用)。
工傷人員的初次勞動能力鑒定費用，由工傷保險基金支付。
用人單位、工傷人員或者其近親屬提出再次鑒定或者復查鑒定申請的，再次鑒定結論維持原鑒定結論，或者復查鑒定結論沒有變化的，鑒定費用由提出再次鑒定或者復查鑒定申請的用人單位、工傷人員或者其近親屬承擔;再次鑒定結論或者復查鑒定結論有變化，以及按照國家規定需要定期復查鑒定的，鑒定費用由工傷保險基金承擔。
第五章。
第三十二條(就醫原則)。
從業人員因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療，享受工傷醫療待遇。
工傷人員治療工傷應當在本市定點醫療機構或者職業病定點醫療機構就醫。情況緊急時，可以先到就近的醫療機構急救，傷情穩定后，應當及時轉往定點醫療機構治療。確需轉往外省市治療的，由本市定點醫療機構出具證明，報社保經辦機構同意。
工傷人員需要進行工傷康復的，應當選擇與市醫保經辦機構簽訂服務協議的工傷康復機構。
第三十三條(工傷醫療和康復費用的支付)。
治療工傷所需醫療費用符合國家和本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。
本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，按照本市有關基本醫療保險診療項目范圍、用藥范圍以及醫療服務設施范圍等規定執行。
工傷人員到工傷康復機構進行工傷康復的費用，符合國家和本市工傷康復服務項目、工傷康復診療規范的，從工傷保險基金支付。
區、縣人力資源社會保障局作出認定為工傷的決定后發生行政復議、行政訴訟的，行政復議和行政訴訟期間不停止支付工傷人員治療工傷的醫療費用。
工傷人員治療非工傷引發的疾病，所需醫療費用不列入工傷保險基金支付范圍。
第三十四條(工傷醫療和康復費用的結算)。
工傷人員發生的工傷醫療和康復費用，經市或者區、縣醫保經辦機構審核，由社保經辦機構與本市定點醫療機構或者工傷康復機構結算。
工傷人員在非定點醫療機構進行急救或者按照本辦法規定到外省市治療發生的工傷醫療費用，由其個人先行支付后，按照規定向社保經辦機構申請報銷，經市或者區、縣醫保經辦機構審核后，由工傷保險基金支付。
第三十五條(住院伙食費補助、交通食宿費標準)。
工傷人員住院治療工傷的，由工傷保險基金按照規定的標準，支付住院伙食補助費;經本市定點醫療機構出具證明，報社保經辦機構同意，工傷人員到外省市就醫的，由工傷保險基金按照規定的標準支付食宿費，交通費按照社保經辦機構核定的交通工具乘坐費用實報實銷。
住院伙食補助費、食宿費標準的確定及其適時調整辦法，由市人力資源社會保障局擬訂，報市人民政府批準后執行。
第三十六條(輔助器具配置)。
工傷人員因日常生活或者就業需要，經鑒定委員會確認，應當選擇到與社保經辦機構簽訂服務協議的輔助器具配置機構安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用符合國家和本市輔助器具安裝配置項目和標準的，從工傷保險基金支付，并由社保經辦機構與輔助器具配置機構結算。
第三十七條(停工留薪期待遇)。
從業人員因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷治療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
停工留薪期一般不超過12個月，具體期限根據定點醫療機構出具的傷病情診斷意見確定。傷情嚴重或者情況特殊，經鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷人員評定傷殘等級后，停發原待遇，按照本辦法的有關規定享受傷殘待遇。工傷人員停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。
生活不能自理的工傷人員在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。
第三十八條(生活護理待遇)。
工傷人員已經評定傷殘等級并經鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。
生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為上年度全市職工月平均工資的50%、40%或者30%。
第三十九條(致殘一至四級待遇)。
工傷人員因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，享受以下待遇：
(一)從工傷保險基金支付一次性傷殘補助金。一級傷殘的，為27個月的工傷人員本人工資;二級傷殘的，為25個月;三級傷殘的，為23個月;四級傷殘的，為21個月。
(二)從工傷保險基金按月支付傷殘津貼。一級傷殘的，為工傷人員本人工資的90%;二級傷殘的，為85%;三級傷殘的，為80%;四級傷殘的，為75%。
(三)工傷人員到達法定退休年齡并辦理按月領取養老金手續后，停發傷殘津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。工傷人員到達法定退休年齡又不符合按月領取養老金條件的，由工傷保險基金繼續支付傷殘津貼。
(四)參加本市基本醫療保險的用人單位和工傷人員以傷殘津貼為基數，按月繳納基本醫療保險費，享受基本醫療保險待遇。工傷人員到達法定退休年齡后，繼續享受基本醫療保險待遇。工傷人員到達法定退休年齡，但不符合繼續享受基本醫療保險待遇條件的，用人單位和工傷人員以傷殘津貼為基數，按照基本醫療保險規定一次性繳納基本醫療保險費至符合條件后，繼續享受基本醫療保險待遇。
第四十條(致殘五至六級待遇)。
工傷人員因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：
(一)從工傷保險基金支付一次性傷殘補助金。五級傷殘的，為18個月的工傷人員本人工資;六級傷殘的，為16個月。
(二)保留與用人單位勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發給傷殘津貼。五級傷殘的，為工傷人員本人工資的70%;六級傷殘的，為60%。并由用人單位和工傷人員繼續按照規定繳納各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于本市職工最低月工資標準的，由用人單位補足差額。
經工傷人員本人提出，該工傷人員可以與用人單位解除或者終止勞動關系，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。五級傷殘的，分別為18個月的上年度全市職工月平均工資;六級傷殘的，分別為15個月。
經工傷人員本人提出與用人單位解除勞動關系，且解除勞動關系時距法定退休年齡不足5年的，不足年限每減少1年，一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金遞減20%，但屬于《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條規定的情形除外。
因工傷人員退休或者死亡使勞動關系終止的，不享受本條第二款規定的待遇。
第四十一條(致殘七至十級待遇)。
工傷人員因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：
(一)從工傷保險基金支付一次性傷殘補助金。七級傷殘的，為13個月的工傷人員本人工資;八級傷殘的，為11個月;九級傷殘的，為9個月;十級傷殘的，為7個月。
(二)勞動合同期滿終止，或者工傷人員本人提出解除勞動合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。七級傷殘的，分別為12個月的上年度全市職工月平均工資;八級傷殘的，分別為9個月;九級傷殘的，分別為6個月;十級傷殘的，分別為3個月。
經工傷人員本人提出與用人單位解除勞動關系，且解除勞動關系時距法定退休年齡不足5年的，不足年限每減少1年，一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金遞減20%，但屬于《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條規定的情形除外。
因工傷人員退休或者死亡使勞動關系終止的，不享受本條第一款第二項規定的待遇。
第四十二條(工傷復發)。
工傷人員工傷復發，經鑒定委員會確認需要治療的，享受本辦法第三十二條、第三十三條、第三十五條至第三十八條規定的工傷保險待遇。
工傷人員與用人單位解除或者終止勞動關系，并按照本辦法規定享受一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的，不再享受本辦法第三十二條、第三十三條、第三十五條至第三十八條規定的待遇。
第四十三條(因工死亡待遇)。
從業人員因工死亡，其近親屬按照下列規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金：
(一)喪葬補助金為從業人員因工死亡時6個月的上年度全市職工月平均工資。
(二)供養親屬撫恤金按照從業人員生前本人工資的一定比例發給其生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。其中，配偶每月40%，其他親屬每人每月30%;孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡人員生前本人工資。
(三)一次性工亡補助金標準為從業人員因工死亡時上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。
工傷人員在停工留薪期內因工傷導致死亡的，其近親屬享受本條第一款規定的待遇。
致殘一級至四級的工傷人員在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受本條第一款第一項、第二項規定的待遇。
供養親屬的具體范圍，按照國家有關規定執行。
第四十四條(待遇調整)。
傷殘津貼、供養親屬撫恤金、生活護理費的標準，由市人力資源社會保障局根據全市職工平均工資和生活費用變化等情況適時調整。調整辦法由市人力資源社會保障局擬訂，報市人民政府批準后執行。
第四十五條(與其他賠償關系)。
由于第三人的原因造成工傷的，由第三人支付工傷醫療費用。第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，社保經辦機構有權按照規定向第三人追償。
由用人單位或者工傷保險基金先行支付的停工留薪期工資福利待遇、一次性傷殘補助金、一次性工亡補助金等其他工傷保險待遇的費用，工傷人員或者其近親屬在獲得第三人賠償后，應當予以相應償還。
第四十六條(因工外出發生事故或在搶險救災中下落不明人員的待遇)。
從業人員因工外出期間發生事故或者在搶險救災中下落不明的，從事故發生當月起3個月內照發工資，從第4個月起停發工資，由工傷保險基金按照本辦法第四十三條第一款第二項所規定的標準，向其供養親屬按月支付供養親屬撫恤金。生活有困難的，可以預支一次性工亡補助金的50%。從業人員被人民法院宣告死亡的，按照本辦法第四十三條規定處理。
第四十七條(待遇停止)。
工傷人員有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：
(一)喪失享受待遇條件的;。
(二)拒不接受勞動能力鑒定的;。
(三)拒絕治療的。
第四十八條(保險責任確定)。
用人單位分立、合并、轉讓的，承繼單位應當承擔原用人單位的工傷保險責任。
用人單位實行承包經營的，工傷保險責任由從業人員勞動關系所在單位承擔。
從業人員被借調期間受到工傷事故傷害的，由原用人單位承擔工傷保險責任，但原用人單位與借調單位可以約定補償辦法。
勞務派遣單位的從業人員在勞務派遣期間受到工傷事故傷害的，工傷保險責任由勞務派遣單位或者用工單位承擔，具體認定辦法由市人力資源社會保障局制定。工傷保險浮動費率責任由用工單位承擔。
企業破產的，在破產清算時依法撥付應當由單位支付的工傷保險待遇費用。
第四十九條(境外賠償)。
從業人員被派遣出境工作，依據前往國家或者地區的法律應當參加當地工傷保險的，參加當地工傷保險，其國內工傷保險關系中止;不能參加當地工傷保險的，其國內工傷保險關系不中止，按照本辦法規定享受工傷保險待遇。
第五十條(辦理享受待遇的手續)。
從業人員因工傷亡的，由用人單位、工傷人員或者其近親屬到社保經辦機構辦理工傷保險待遇手續，并提供下列相應材料：
(三)工傷人員與承擔工傷保險責任用人單位存在勞動關系的證明材料;。
(四)待遇享受人的身份證明及與因工死亡人員的供養關系證明;。
(五)下落不明或者宣告死亡的證明材料;。
(六)其他相關材料。
社保經辦機構應當自接到享受工傷保險待遇申請之日起30日內，對工傷人員或者其近親屬享受工傷保險待遇的條件進行審核。符合條件的，核定其待遇標準并按時足額支付;不符合條件的，應當書面告知。
第六章。
特別規定。
第五十一條(非全日制從業人員的規定)。
招用非全日制從業人員的用人單位應當按照本辦法規定的繳費基數和費率，為其繳納工傷保險費。
非全日制從業人員因工作遭受事故傷害或者患職業病后，與用人單位的勞動關系按照《中華人民共和國勞動合同法》、《上海市勞動合同條例》的規定執行，享受下列工傷保險待遇：
(一)按照本辦法規定由工傷保險基金支付的工傷保險待遇;。
(四)致殘五級至十級的，由承擔工傷保險責任的用人單位按照本辦法規定的標準支付一次性傷殘就業補助金。
第五十二條(協保人員的工傷待遇)。
用人單位使用經就業登記的協保人員的，協保人員的工資收入不計入用人單位工傷保險繳費基數。
協保人員發生工傷的，可以按照本辦法規定享受工傷保險待遇，社保經辦機構按照規定核定用人單位下一年度的浮動費率。
第五十三條(非正規就業勞動組織從業人員的規定)。
非正規就業勞動組織參照本辦法規定的繳費基數和費率繳納工傷保險費后，其按照規定在市或者區、縣人力資源社會保障局進行登記的從業人員發生工傷的，可以享受本辦法規定由工傷保險基金支付的工傷保險待遇。
第五十四條(非城鎮戶籍外來從業人員的特別規定)。
因工致殘一級至四級的非城鎮戶籍外來從業人員，可以按照本辦法規定的待遇項目標準和支付方式，享受工傷保險待遇，也可以選擇按一次性領取的方式享受。選擇一次性領取工傷保險待遇的，由工傷人員在首次申領待遇時向社保經辦機構提出，并以協議方式確認。一經確認，不再變更，其工傷保險關系終止，并與用人單位的勞動關系解除或者終止。
因工致殘一級至四級的非城鎮戶籍外來從業人員選擇按一次性領取的方式享受工傷保險待遇的，其工傷復發醫療費以及經鑒定委員會鑒定可以享受的一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費和經確認配置輔助器具費等，由工傷保險基金一次性支付，支付標準由市人力資源社會保障局另行擬訂，報市人民政府批準后執行。
第五十五條(有關待遇計發的特別規定)。
按照本辦法規定計發的一級至十級工傷人員一次性傷殘補助金，低于3896元乘以與傷殘等級相應的下列月份數之積的，差額部分由工傷保險基金予以補足：一級傷殘的，為24個月;二級傷殘的，為22個月;三級傷殘的，為20個月;四級傷殘的，為18個月;五級傷殘的，為16個月;六級傷殘的，為14個月;七級傷殘的，為12個月;八級傷殘的，為10個月;九級傷殘的，為8個月;十級傷殘的，為6個月。
按照本辦法規定計發的一級至四級工傷人員當年度傷殘津貼和因工死亡人員供養親屬撫恤金，低于市人力資源社會保障局公布的上述兩項工傷保險待遇最低標準的，按最低標準計發。
第七章。
法律責任。
第五十六條(指引條款)。
違反本辦法規定的行為，《中華人民共和國社會保險法》、《工傷保險條例》等法律法規有處理規定的，從其規定。
第五十七條(相關機構的法律責任)。
工傷康復機構、輔助器具配置機構不按服務協議提供服務的，市醫保經辦機構、社保經辦機構可以解除服務協議。
市醫保經辦機構、社保經辦機構不按時足額結算費用的，由市人力資源社會保障局責令改正，工傷康復機構、輔助器具配置機構可以解除服務協議。
第五十八條(應參保未參保或者未按規定繳費的規定)。
用人單位未依法繳納工傷保險費的，按照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》的有關規定處理。
應當參加工傷保險而未參加或者未按規定繳納工傷保險費的用人單位，未參加工傷保險或者未按規定繳納工傷保險費期間，從業人員發生工傷的，由用人單位按照本辦法規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。從工傷保險基金中先行支付的費用，應當由用人單位償還。用人單位不償還的，社保經辦機構依法追償。
用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本辦法的規定支付新發生的費用。
第五十九條(爭議處理)。
工傷人員與用人單位發生工傷保險待遇方面爭議，適用勞動人事爭議處理的有關規定。
第六十條(行政復議和行政訴訟)。
單位和個人對市或者區、縣人力資源社會保障局，或者社保經辦機構、醫保經辦機構依照本辦法規定作出的具體行政行為不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第八章。
附則。
第六十一條(本人工資的定義)。
本辦法所稱本人工資，是指工傷人員因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于本市職工平均工資300%的，按照本市職工平均工資的300%計算;本人工資低于本市職工平均工資60%的，按照本市職工平均工資的60%計算。
第六十二條(關于適用范圍的特別規定)。
國家對國家機關和參照公務員法管理的事業單位、社會團體的工傷保險另行作出規定的，按照國家規定進行調整。
第六十三條(施行日期和廢止事項)
本辦法自20__年1月1日起施行。20__年6月27日上海市人民政府令第29號發布、并根據20__年12月20日上海市人民政府令第52號《上海市人民政府關于修改上海市農機事故處理暫行規定等148件市政府規章的決定》修正的《上海市工傷保險實施辦法》同時廢止。
工傷待遇協議書（匯總17篇）篇五
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：
一、甲方于___年___月___日與乙方協議約定,針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協議,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣：______________(96000)元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;。
四、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。
五、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________。
___年___月___日___年___月___日。
上訴就是自動放棄工傷待遇協議書要怎么寫的回答，望采納。
工傷待遇協議書（匯總17篇）篇六
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：
一、甲方于___年___月___日與乙方協議約定，針對乙方在甲方因工所受的.五級傷殘的賠償事宜達成協議，總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用，合計人民幣：______________（96000）元整；以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求；
四、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。
五、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________。
___年___月___日___年___月___日。
上訴就是自動放棄要怎么寫的回答，望采納。
工傷待遇協議書（匯總17篇）篇七
申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
被申請人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，電話：____________。
仲裁請求
1、被申請人依法給付________因工死亡的工傷保險待遇;
2、被申請人承擔本案的一切費用。
事實與理由
________系被申請人處職工，于_______年_______月_______日在上班途中發生交通事故當場死亡。________人力資源和社會保障局于_______年_______月_______日作出工傷認定結論，認定________為因工死亡。
申請人為________工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決。
此致
________________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：________________
_______年_______月_______日
工傷待遇協議書（匯總17篇）篇八
申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍貫__________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
法定代表人：______________任__________職務。
聯系電話：________________。
請求事項。
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年______月______日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動保險部門。
申請人(簽字)：_________________。
日期：__________________
工傷待遇協議書（匯總17篇）篇九
具切結書人因胸章遺失，請準予補以佩用，嗣后如再找到即時繳回。（]倘有重領或原領胸章經找到不即繳回時，一經查覺，愿受〈〈人事管理規則〉〉第三十六條第十項規定處分，特具此切結書為證。
具切結書人：_______________。
部門主管：_______________。
_____________年_________月_______日。
附記。
依照〈〈出入廠管理規則〉〉第五條第一款第（三）項規定，申請補發胸章應交工本費每枚10元，在一個月內原領胸章找到繳回時退還。
（限從業人員使用）。
切結書。
具切結書人_____________于________月______日前確因遺失，向貴公司借用的________號胸章一枚。切結人愿負賠償胸章工本費10元外，并愿與包商連帶負因該胸章遺失致使貴公司遭受損害及其他一切后果的賠償責任，絕無異議。特具此切結書為證。
具切結書人：_______________住址：_______________。
地址：_______________。
________年________月。
（限廠商、顧客或包商及其雇用人使用）。
工傷待遇協議書（匯總17篇）篇十
申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________任__________職務。
聯系電話：________________。
請求事項。
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年月日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動保險部門。
申請人(簽字)：_________________。
備注：
工傷待遇協議書（匯總17篇）篇十一
人們常說，居安思危。越是在安定的環境里，越要關注人們的安危，天有不測風云，人有旦夕禍福。各個機構，中心也為了保障大家的安危，提供了各種保險服務，盡量將大家的財產損失降到最低點。那么，有人會問了，如何申請賠償保障呢?今天，律圖就來跟大家聊聊，如何寫工傷醫療待遇申請書，希望我們的解答對您能有所幫助。
工傷醫療待遇是指職工發生工傷事故后，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛生行政部門、藥品監督管理部門等部門規定。職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。工傷職工治療非工傷引發的疾病，不享受工傷醫療待遇，按照基本醫療保險辦法處理。
根據《工傷保險條例》的規定，工傷醫療待遇主要包括：
1、職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。
2、治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。
3、職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發給住院伙食補助費;經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。
4、工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行康復性治療，經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，其治療費用從工傷保險基金支付。
5、工傷職工因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。
6、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。
工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。
生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。
工傷醫療待遇包括工傷醫療費用、康復性治療費用、輔助器具安裝配置費用。
1、工傷醫療費用。工傷職工在簽訂服務協議的醫療機構治療工傷、職業病，所需醫療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規定的，由工傷保險基金支付。
2、康復性治療費用。工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行康復性治療，所需醫療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規定的，由工傷保險基金支付。
3、輔助器具安裝配置費用。工傷職工因日常生活或就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具所需費用，按照國家規定的標準由工傷保險基金支付。輔助器具安裝配置費用一般采用限額支付方式。
被申請人：某某公司
事實與理由:
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
1、提供本單位開戶銀行帳戶或傷者帳戶填寫銀行信息確認表并蓋公章;
2、傷者身份證(原件)和復印件(正反面)1份;
3、工傷認定書復印件1份;
4、用藥醫療門診發票，需提供對應的用藥明細清單、處方單。如門診發票有檢查費、化驗費或放射費的，需提供相對應的結果報告書。
5、如有住院，如未現場報銷的住院發票，需提供發票原件、住院費用明細總清單和出院小結，住院發票后面需注明未現場結算原因，加蓋醫院收費處公章，如已在院現場報銷的發票，需提供發票原件，現場結算單和出院小結。
6、病歷本(原件)、診斷證明(原件)，病歷本必須登記每一次的看病記錄。
7、醫療材料如本人名字打印錯，必須到醫院修改(修改后蓋醫務股公章)
8、辦理工傷待遇業務，必須單位人事代表和傷者(帶上身份證和銀行卡)過來辦理。辦理一次性傷殘補助金需提供的資料。
看了這篇介紹，首先要提醒大家一點，一定要明確工傷賠償的標準，確認自己的傷殘能否構成工傷;其次，需要準備享受工傷醫療待遇的材料，最后，要清楚地知道工傷醫療待遇申請書的書寫格式。如果有需要咨詢的，律圖期待為您解答，祝您生活愉快。
工傷待遇協議書（匯總17篇）篇十二
：
家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路135號。
事故發生經過：
xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折。
3、創傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
工傷待遇協議書（匯總17篇）篇十三
地址：xxxxxxx，電話：xxxxx。
法定代表人：
請求事項：
一、請求確認申請人與被申請人的勞動關系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金3480元（1740元x2月）。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：
（一）其中工傷醫療補助金39886（14月x2849元）。
（二）傷殘就業補助金38976（80元x21.75天x0.7x32月）。
（三）傷殘補助金22620元（80元x21.75天x13月）。
（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月x1740元）。
（六）交通費用20xx元。
（七）康復費用40000元。
事實和理由：
申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為xxxx新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發放工資時間為每月月底，被申請人以現金給申請人發放工資。
發生爭議的事實：
器內致殘，被申請人事后給予了申請人相應的醫療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關賠償。
申請人無奈之下根據相關法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。經省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關系。被上訴人不服提出上訴，后又經人民法院判決確認為勞動關系，目前判決已生效。
申請人依據判決向省社保局提出工傷申請，經審核，確認申請人20xx年11月4日發生的受傷系工傷事故，并經省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇。現依據《勞動爭議調解仲裁法》第二條第（二）、（五）項提出仲裁申請。申請人依據《勞動合同法》第三十八條第（三）項，第四十六條第（一）項之規定，依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動關系，勞動關系的存續期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項，第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項和xxx省工傷保險相關規定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。
申請人：
日期：年月日
工傷待遇協議書（匯總17篇）篇十四
申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮昆山村2組。聯系電話轉王某。
被申請人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李偉。
請求事項：
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫療補助金和傷殘就業補助金43953.00元，總計90153.00元。
事實與理由：
見巴市勞社認。
【】。
263號。
】
年11月5日，巴中市勞動能力。
鑒定。
委員會。
鑒定。
申請人為柒級傷殘，無護理依賴。為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的'本人工資，……(二)勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。因此，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發[]42號第8條第2款規定，被申請人所在工傷保險統籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元。
【
巴中市年在崗職工年平均工資為14651元。
】
被申請人應支付36個月醫療補助金和傷殘就業補助金為43953.00元
同時，被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用。現申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發〔〕42號)第8條第2款之規定，依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
申請人：xxx。
xx年xx月xx日。
工傷待遇協議書（匯總17篇）篇十五
申請人：______________，性別________，________年________月________日出生，民族________，籍貫________________，住________市________街，是________________公司職工。
法定代表人：________________，任__________職務。
聯系電話：________________。
請求事項。
請求勞動部門依法認定申請人在________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是________公司職工，________年________月被招入公司，擔任________工作，在________年________月________日上班時間，因為公司發生________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________市________醫院住院治療，現已治療________個月，花費醫藥費________元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
________市勞動保險部門。
申請人(簽字)：________________。
時間：_______________________。
備注：
工傷待遇協議書（匯總17篇）篇十六
職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療，享受工傷醫療待遇。這一待遇的內容是：
就醫待遇包括以下內容：
第一，治療。職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。
第二，治療費用。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛生行政部門、藥品監督管理部門等部門規定。
第三，治療補助。職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發給住院伙食補助費;經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。工傷職工治療非工傷引發的疾病，不享受工傷醫療待遇，按照基本醫療保險辦法處理。
第四，康復性治療費用。工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行康復性治療的費用，符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金中支付。
工傷職工因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。
(3)停工留薪。
職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工評定傷殘等級后，停發原待遇，享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。
(4)生活護理。
工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。
生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三個不同等級支付，其標準為統籌地區上年度職工月平均工資，生活完全不能自理的為50%，生活大部分不能自理的為40%，生活部分不能自理的為30%。
工傷職工經過鑒定勞動能力障礙等級的，按照傷殘等級的不同，享受不同的傷殘待遇：
(1)一級至四級的傷殘待遇。
職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，享受以下待遇：
第一，一次性傷殘補助。從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為24個月的本人工資，二級傷殘為22個月的本人工資，三級傷殘為20個月的本人工資，四級傷殘為18個月的本人工資。
第二，傷殘津貼。從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額。
第三，基本養老金保險。工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發傷殘津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。
職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。
(2)五級、六級傷殘的待遇。
職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：
第一，一次性傷殘補助金。從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資。
第二，安排適當工作或傷殘津貼。保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發給傷殘津貼，標準為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。
工傷待遇協議書（匯總17篇）篇十七
申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍貫__________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務
聯系電話：________________
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年______月______日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
日期：__________________