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工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇一
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xxx
20xx年**月**日
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇二
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務聯系電話：××××××請求事項。
請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動和社會保障局。
申請人（簽字）：××。
××××年××月××日。
申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。
委托代理人：××，××律師事務所律師。聯系電話xxxxxxxxxxx。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：
2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往××人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉往××附屬醫院繼續接受治療，直至2006年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
××勞動能力鑒定委員會。
申請人：王××。
2006年8月20日。
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇三
申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮號。
負責人:,職務:廠長。
被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:。
負責人:,職務:局長。
申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關于認定為因工負傷的決定,現依法提出復議申請。
一、請求復議機關撤銷被申請人作出的x人勞社字號關于認定為因工負傷的決定;。
二、請求復議機關依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。
事實與理由:。
一、受傷不符合認定為工傷的條件。
(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產組因為機長去維修機器,完全關閉了旋切機,并未開工,住在廠內,尚處于休息狀態,并不是在工作時間受傷。
(二)在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。
(三)受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。
簽名：
日期：年月日
文檔為doc格式。
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇四
x市人民法院：
你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1x2x3。
在此，被告請求法院委托法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：
20xx年xx月xx日。
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇五
申請人：
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇六
依法調查認定申請人aa為工傷，并責令被申請人先予支付申請人自受傷之日起的誤工費、生活費、營養費、交通費及再次入院所產生的一切費用。
事實及理由。
申請人于2007年3月24正式受聘于被申請人在xx段工程項目部的臨時工，主要參與其爆破工程施工。2007年4月20日下午5時許，當申請人在工地擴炮過程中，由于導火索超前預計的引爆時間爆炸，導致申請人無法躲閃而致眼部嚴重受傷，臉部及上身多處軟組織受傷。申請人被緊急送往醫院，先后于xx人民醫院、xx中醫院及gg醫院救治，由于醫院需在3至6個月后才可行眼部手術治療，申請人現臨時出院等待再次住院手術治療。
綜上，為依法維護申請人勞動者的合法權益，現請求貴勞動部門予以立案調查，并依法對申請人作出工傷認定為感。
此致
xx勞動局。
申請人：aa。
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇七
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
填表日期：年 月 日
職工姓名
性別
出生日期 年 月 日
身份證號碼
聯系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯系電話
單位地址
郵政編碼
職業、工種或工作崗位
參加工作時間事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業病名稱
接觸職業病
危害崗位
接觸職業病
危害時間
受傷害經過簡述(可附頁)申請事項：
申請人簽字：
年月日
用人單位意見：
經辦人簽字(公章)年 月日
社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：
年月日負責人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇八
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：
聯系電話：131xx。
用人單位：單位地址：法人代表：
單位聯系電話：
請求事項：
申請認定年月日所受傷害為工傷。
事實情況。
20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經過）。
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手?。?。
20xx年1月15日。
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇九
申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮號。
負責人:,職務:廠長。
被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:。
負責人:,職務:局長。
申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關于認定為因工負傷的決定,現依法提出復議申請。
一、請求復議機關撤銷被申請人作出的x人勞社字號關于認定為因工負傷的決定;。
二、請求復議機關依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。
事實與理由:。
一、受傷不符合認定為工傷的條件。
(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產組因為機長去維修機器,完全關閉了旋切機,并未開工,住在廠內,尚處于休息狀態,并不是在工作時間受傷。
(二)在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。
(三)受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。
簽名：
日期：年月日
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工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇十
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務。
聯系電話：××××××。
請求事項。
請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由。
申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
××縣（市）勞動和社會保障局。
申請人（簽字）××。
××年××月××日。
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇十一
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇十二
*公司：
系貴公司**車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫院搶救。經多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認定決定書”認定“因工傷事故死亡，系工傷?！睋?，特申請貴公司依據我國“工傷保險條例”的相關規定，給我們發放我們應該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準。
此致敬禮!
申請人**年*月*日。
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇十三
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇十四
申請人：____________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：____________，是__________公司職工。聯系電話_________________。
被申請人：_______________公司，地址：___________。
法定代表人：____________，任__________職務。
聯系電話：______________。
請求事項：請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。
根據《條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)。
部門申請人(簽字)：______________。
________年__________月__________日。
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇十五
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******。
法定代表人：***任**職務。
聯系電話：******。
請求事項。
請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣（市）勞動保險部門。
申請人（簽字）：***。
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇十六
申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區××街46號，負責人：××，職務：行長。
委托代理人：××，中國××銀行××市支行組織人事部經理。
委托代理人：××，中國××銀行××市支行個人業務部副經理。
被申請人：××市××區勞動和社會保障局，地址：××區××處江城大道236號，負責人：××，職務：局長。
申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定（××勞社傷險認決字803號），向××區人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。
事實及理由：
申請人計劃財會部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，當日晚飯后8時許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓中心住宿樓）時不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的'”是對《工傷保險條例》第十四條規定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫療救治和經濟賠償的立法目的，屬于認定事實和適用法律錯誤。理由如下：
××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查。按要求，為執行檢查任務做準備，包括××在內的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報到并接受統一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯后8時許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實已經被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體情況分析。執行全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，必然要為該任務做許多必要的準備工作，為此××分行要求檢查人員接受統一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應當屬于因工作原因受到傷害，不應該排除在工作范圍之外。××與同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統一行動的具體表現，應為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷”的適用條件，是不恰當的?！豆ｋU條例》第十六條規定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的?！痢恋氖軅粚儆谶@三種情形中的任何一種。
綜上，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應當認定為工傷。根據《工傷保險條例》第五十三條及《行政復議法》規定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。
此致
申請人：xxx。
20xx年x月x日。
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇十七
勞動者在工作過程中發生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷。工傷認定申請應該在1年之內，但是特殊情況可以申請延期。工傷認定延期申請書要根據具體情況和當地勞動部門書寫。最好不要延期，直接申請，會省去好多不必要的麻煩。
法律規定在一年里申請工傷認定，特殊情況可以延期，具體應根據當地勞動部門法律法規。
(一)職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。按照本條第一款規定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級社會保險行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
(2)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料；
(3)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。
工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。
（三）社會保險行政部門受理工傷認定申請后，根據審核需要可以對事故傷害進行調查核實，用人單位、職工、工會組織、醫療機構以及有關部門應當予以協助。職業病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業病防治法的有關規定執行。對依法取得職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書的，社會保險行政部門不再進行調查核實。職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。
（四）社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會保險行政部門對受理的事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當在15日內作出工傷認定的決定。作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止。社會保險行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關系的，應當回避。
綜上所述，當勞動者錯過了工傷認定時效時，要想相關部門提出延期申請。同時，向所在單位提交相關材料，證明工傷的合法性認證。工傷認定延期申請書怎么寫，可以查閱相關的法律書籍。這個過程會有些許麻煩，因此，工傷出現后，最后盡快著手辦理，最好在一年的時效內提出認定申請，避免不必要的麻煩。
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇十八
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務。
聯系電話：××××××。
請求事項。
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。
根據《條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)部門。
申請人(簽字)：××。
20××年××月××日。
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務。
聯系電話：××××××。
請求事項。
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。
根據《條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)部門。
申請人(簽字)：××。
20××年××月××日。
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇十九
法定代表人：×××，總經理。
聯系電話：×××××。
被申請人：天津經濟技術開發區勞動人事局。
撤銷天津經濟技術開發區勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
申請人：xxx。
20xx年x月x日。
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇二十
被申請人：********有限公司。
法定代表人：**
委托代理人：**電話：153******33
請求事項：依法認定申請人**的受傷為工傷。
事實及理由：**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發包給********有限公司，在整理過程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請人**在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致**從跳板上翻落下來，造成申請人**受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內出血；
2外傷性脾破裂
申請人：**
二**年七月**日
二、工傷死亡認定條件
《工傷保險條例》第三章對工傷范圍作出了規定，凡符合下列情形之一的，應認定為工傷或視同工傷。
第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：
（1）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；
（3）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；
（4）患職業病的；
（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；
（7）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：
（1）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；
（2）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；
（3）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。
職工有前款第（1）項、第（2）項情形的，按照本條例的有關規定享受工傷保險待遇；職工有前款第（3）項情形的，按照本條例的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
（1）故意犯罪的；
（2）醉酒或者吸毒的；
（3）自殘或者自殺的。
三、工傷死亡認定流程是怎樣的
（一）提出申請
用人單位應當在自事故傷害發生之日起30日內，向統籌地區人社局提出工傷認定申請。
用人單位未在規定的時限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日起1年內，向統籌地區人社局提出工傷認定。
提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：
1、本人身份證或者社?？◤陀〖?/p>
3、死亡證明；
4、有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：
（6）在停工留薪期死亡的，提交勞動能力鑒定委員會工傷與死亡關聯性鑒定結論。
提交復印件的，需要把原件呈送人社局審驗。
（二）受理申請
人社局收到工傷認定申請后，應當在15日內對申請人提交的材料進行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應當以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。申請人補正材料后，在15日內作出受理或者不予受理的決定。
社會保險行政部門決定受理的，應當出具《工傷認定申請受理決定書》；決定不予受理的，應當出具《工傷認定申請不予受理決定書》。
（三）調查核實
門受理工傷認定申請后，可以根據需要對申請人提供的證據進行調查核實。人社局進行調查核實時，應當由兩名以上工作人員共同進行，并出示執行公務的證件。有關單位和個人應當予以協助和配合，據實提供情況和證明材料。
（四）作出決定
人社局應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定，出具《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》。其中，對于事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當自受理工傷認定申請之日起15日內作出工傷認定決定。
人社局受理工傷認定申請后，作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止，并書面通知申請人。
（五）送達決定
人社局應當自工傷認定決定作出之日起20日內，將《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》送達受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會保險經辦機構。
《認定工傷決定書》和《不予認定工傷決定書》的送達參照民事法律有關送達的規定執行。
職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇二十一
申請人：汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無業，住南京市xxxxx。
被申請人：南京市勞動和社會保障局。
法定代表人：刁xx，職務：局長。
請求事項：
請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于20xx年9月27日發生的事故傷害屬于工傷。
事實與理由：
20xx年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于20xx年09月27日發生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：
一、該工傷認定書認定事實不清，證據不足。
申請人在事故發生時就職于南京xx餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業已認定。而被申請人將申請人職業定為生產運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據《工傷保險條例》等相關法律規定申請人的此種情況應認定為工傷。
另外，被申請人僅根據南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：
在一、二審訴訟階段，南京xx餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關系，且不承認申請人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經律師調查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛的證言，2份證言均證明申請人20xx年8月至10月在南廣學院工作。另外，南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與xx公司法定代表人張國珍有親屬關系。此證人出庭作證，否認申請人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動關系。因此，申請人認為，南京xx公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京xx公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關系，故申請人認為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。
現申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的`復議請求。
此致
江蘇省勞動和社會保障廳。
申請人：
20xx年月日。
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇二十二
被申請人：_________________。
申請復議事項：
請求對__________市勞動和社會保障局_________工認字【______】第________號工傷認定決定通知書進行復議，撤銷對_____________的工傷認定。
申請復議的'事實與理由：
1《工傷保險條例》第十七條規定：“職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。按照本條第一款規定應當由省級勞動保障行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級勞動保障行政部門辦理?！?/p>
二、做出的工傷鑒定是錯誤的。
首先_______________受傷時間不是在申請人的工作期間。
其次_____________平受傷的地點不在工作當中或上班途中。據__________己稱其受傷是在家里受傷。
基于以上，區勞動和社會保障局不具有對__________進行工傷認定的管轄權，被申請人的受傷不是工傷，請求貴局依法撤銷區勞動和社會保障局對__________工傷的認定。
_______年_______月_______日。
工傷認定申請書應要（熱門23篇）篇二十三
申請人：
申請人與受傷害職工關系：
填表日期：xx年xx月xx日
職工姓名：
性別：
出生日期：xx年xx月xx日
身份證號碼：
聯系電話：
家庭地址郵政編碼：
工作單位聯系電話：
單位地址郵政編碼：
職業、工種或工作崗位參加工作時間：
事故時間、地點及主要原因診斷時間：
受傷害部位職業病名稱：
接觸職業?。?/p>
危害崗位接觸職業?。?/p>
危害時間：
受傷害經過簡述（可附頁）：
申請人簽字：
xx年xx月xx日。
用人單位意見：
經辦人簽字：
（公章）。
xx年xx月xx日。
社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：
xx年xx月xx日。
負責人簽字：
（公章）。
xx年xx月xx日。
備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。