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    在留放棄申請書參考(精選20篇)

    時(shí)間:2025-06-09 作者:ZS文王

    我一直對國際交流學(xué)習(xí)充滿了向往,所以我打算寫一份更多申請書,來爭取一個(gè)參加海外學(xué)術(shù)交流項(xiàng)目的機(jī)會。以下是小編為大家準(zhǔn)備的一些優(yōu)秀的申請書范文,供大家參考。

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇一

    乙方:__(員工姓名)。

    身份證號:

    甲方同意乙方繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷及醫(yī)療等社會保險(xiǎn),因乙方考慮從工資中扣除個(gè)人承擔(dān)的繳交部分會影響工資收入,經(jīng)雙方協(xié)商,乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保,甲方按濟(jì)南市社保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予乙方一定的社保補(bǔ)貼,社保補(bǔ)貼每月隨本人工資一同發(fā)放,如日后員工反悔要求單位補(bǔ)交社保的,單位有權(quán)不予辦理,如員工已領(lǐng)取社保補(bǔ)貼而未參加其他形式的社保或商業(yè)保險(xiǎn),造成社保無法享受的后果由員工自行承擔(dān)。員工已仔細(xì)閱讀并充分理解說明內(nèi)容的,請簽字確認(rèn)。

    特立此協(xié)議,協(xié)議書一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

    校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室):

    學(xué)校、學(xué)院和輔導(dǎo)員已明確告知我和其他同學(xué)參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)(合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)),并多次教育引導(dǎo)和督促我參保,我也知曉了大學(xué)生醫(yī)保的基本內(nèi)容,知曉大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)政策,并已閱讀并理解《學(xué)生自愿不參加大學(xué)生醫(yī)保申請書填寫說明》。本著自愿原則,我再三考慮決定不參加20__年度大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn),由此可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及附帶事項(xiàng)全部由我本人自行負(fù)責(zé)。

    申請人(簽字):____。

    _年_月__日。

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇二

    員工姓名:身份證號碼:

    單位名稱:

    簽定勞動合同日期:年月日至年月日

    申請不購買社保日期:年月日至年月日

    本人進(jìn)入___有限責(zé)任公司(以下簡稱“公司”)后,成為該公司正式員工,現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下承諾和要求(申請和承諾):

    一、本人作為公司正式員工,由于不愿意繳納社保中員工個(gè)人繳納部分的款項(xiàng),因此,自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會保險(xiǎn)(養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷),同時(shí)申請公司以工資獎金形式給予本人發(fā)放社保補(bǔ)助(大寫)元。

    二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會保險(xiǎn),因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān),給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān),一切后果自負(fù)。

    三、本人在做出本承諾書后,不得在事后以公司未為本人購買社會保險(xiǎn)為由要求與公司提前解除勞動合同或要求公司承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

    四、本人在工作期間或離職后,如若出現(xiàn)要求公司補(bǔ)辦在為其工作期間的社保,本人自愿將在職期間每月工資中的'社保補(bǔ)助給予清還,并賠償公司損失部分。

    五、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實(shí)意愿,自簽訂之日起,即時(shí)生效。

    承諾人(簽字/指紋):

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇三

    員工姓名:

    身份證號碼:

    單位名稱:

    簽定勞動合同日期:x年xx月xx日至x年xx月xx日

    申請不購買社保日期:x年xx月xx日至x年xx月xx日

    本人進(jìn)入xxx有限責(zé)任公司(以下簡稱“公司”)后,成為該公司正式員工,現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下承諾和要求(申請和承諾):

    一、本人作為公司正式員工,由于不愿意繳納社保中員工個(gè)人繳納部分的款項(xiàng),因此,自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會保險(xiǎn)(養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷),同時(shí)申請公司以工資獎金形式給予本人發(fā)放社保補(bǔ)助(大寫)元。

    二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會保險(xiǎn),因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的.后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān),給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān),一切后果自負(fù)。

    三、本人在做出本承諾書后,不得在事后以公司未為本人購買社會保險(xiǎn)為由要求與公司提前解除勞動合同或要求公司承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

    四、本人在工作期間或離職后,如若出現(xiàn)要求公司補(bǔ)辦在為其工作期間的社保,本人自愿將在職期間每月工資中的社保補(bǔ)助給予清還,并賠償公司損失部分。

    五、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實(shí)意愿,自簽訂之日起,即時(shí)生效。

    承諾人(簽字/指紋):

    x年xx月xx日。

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇四

    東莞市xxx電子科技有限公司:

    東莞市xxx電子科技有限公司依據(jù)《廣東省社會保險(xiǎn)條例》、《東莞市社會保障局樟木頭分局》等政策,為本人繳納社會保險(xiǎn),因個(gè)人原因現(xiàn)本人以書面形式自愿放棄公司為本人辦理社會保險(xiǎn)。

    本人承諾:本人及本人家屬日后均不得以任何理由向東莞市xxx電子科技有限公司提出任何要求或抗辯、申訴。口說無憑,特立此申請書為證。

    具體原因?yàn)椋?/p>

    身份證號碼:

    申請人:

    工號:xxxx年xx月xx日。

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇五

    尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo):

    本人于xxxx年xx月xx日被貴公司正式錄用。錄用當(dāng)日貴司即告知我正式錄用的公司員工將會統(tǒng)一為其購買社會保險(xiǎn),并清楚告知購買社保后的權(quán)利義務(wù)以及不購買社保可能存在的'法律風(fēng)險(xiǎn),但由于本人個(gè)人原因,我仍然決定不由公司統(tǒng)一為我繳納社會保險(xiǎn)。同時(shí)申請公司給予我一定的補(bǔ)貼,并請貴公司將此補(bǔ)貼在工資中發(fā)放給我個(gè)人。

    本人愿意自行承擔(dān)因此而產(chǎn)生的一切法律責(zé)任與后果,自愿放棄繳納社保后應(yīng)享受的全部福利待遇。

    本人保證在任何時(shí)候及任何情況下,均不會對貴公司提出任何要求。

    特此申請,望批準(zhǔn)!

    申請人:xx

    ××××年×月×日

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇六

    xxx有限公司:。

    重慶長信企業(yè)策劃有限公司依據(jù)《重慶市社會保險(xiǎn)條例》,為本人繳納社會保險(xiǎn),因個(gè)人原因現(xiàn)本人以書面形式自愿放棄公司為本人辦理社會保險(xiǎn)。

    本人承諾:本人及本人家屬日后均不得以任何理由向xx有限公司提出任何要求或抗辯、申訴。口說無憑,特立此申請書為證。

    具體原因?yàn)椋?/p>

    申請人:xxx。

    20xx年x月x日。

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇七

    根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》的規(guī)定和相關(guān)要求,xx有限公司與我簽訂勞動合同并繳納社會保險(xiǎn),我已全面了解《中華人民共和國勞動合同法》的`內(nèi)容,并同意同公司簽訂勞動合同,但結(jié)合我的實(shí)際情況和個(gè)人不確定因素,我申請放棄從年月日起繳納社會保險(xiǎn)的權(quán)利,并鄭重承諾因此引起的任何經(jīng)濟(jì)、法律等糾紛與xx有限公司無關(guān)。

    申請人(簽字、手印):xx。

    申請日期:

    xxxx年xx月xx日。

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇八

    校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室):

    學(xué)校、學(xué)院和輔導(dǎo)員已明確告知我和其他同學(xué)參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)(合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)),并多次教育引導(dǎo)和督促我參保,我也知曉了大學(xué)生醫(yī)保的基本內(nèi)容,知曉大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)政策,并已閱讀并理解《學(xué)生自愿不參加大學(xué)生醫(yī)保申請書填寫說明》。本著自愿原則,我再三考慮決定不參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn),由此可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及附帶事項(xiàng)全部由我本人自行負(fù)責(zé)。

    申請人(簽字):__________________________。

    __________級_____________專業(yè)____________班。

    ____________年____________月_____________日。

    輔導(dǎo)員簽字:_______________________________。

    院(部)簽章:_____________________________。

    校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)簽章:___________。

    ____________年____________月_____________日。

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇九

    根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》的.規(guī)定和相關(guān)要求,xx有限公司與我簽訂勞動合同并繳納社會保險(xiǎn),我已全面了解《中華人民共和國勞動合同法》的內(nèi)容,并同意同公司簽訂勞動合同,但結(jié)合我的實(shí)際情況和個(gè)人不確定因素,我申請放棄從20xx年xx月xx日起繳納社會保險(xiǎn)的權(quán)利,并鄭重承諾因此引起的任何經(jīng)濟(jì)、法律等糾紛與xx有限公司無關(guān)。

    申請人(簽字、手印):

    申請日期:20xx年xx月xx日

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇十

    (身份證號)在武漢煦語衛(wèi)生用品有限公司工作期間,公司按規(guī)定為本人辦理社會保險(xiǎn)。因個(gè)人原因需要,現(xiàn)本人慎重申請,將公司及個(gè)人應(yīng)繳納部分社保,以工資的形式發(fā)放,社保由本人自行繳納。本人自愿放棄公司代繳的養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育和其他等社會保險(xiǎn)。

    本人承諾:因未辦理社會保險(xiǎn)造成的一切責(zé)任由本人承擔(dān)。在本人與公司勞動關(guān)系存續(xù)期間或者不論何種原因解除勞動關(guān)系以后,本人絕不會就社會保險(xiǎn)問題通過政府勞動部門及司法機(jī)關(guān)提起仲裁、起訴和實(shí)施其他對公司不利的行為,也不會就本人社保問題以任何方式對公司提出任何要求,本人自行承擔(dān)放棄辦理社保造成的不利后果。如社會保險(xiǎn)管理部門要求公司繳納或補(bǔ)繳本人社保,補(bǔ)繳金額由我本人承擔(dān)。

    本人簽訂此聲明承諾書完全出于自身真實(shí)意愿,自簽訂之日即時(shí)生效。

    特此慎重承諾!

    申請人:

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇十一

    東莞市___電子科技有限公司:

    東莞市___電子科技有限公司依據(jù)《廣東省社會保險(xiǎn)條例》、《東莞市社會保障局樟木頭分局》等政策,為本人繳納社會保險(xiǎn),因個(gè)人原因現(xiàn)本人以書面形式自愿放棄公司為本人辦理社會保險(xiǎn)。

    本人承諾:本人及本人家屬日后均不得以任何理由向東莞市___電子科技有限公司提出任何要求或抗辯、申訴。口說無憑,特立此申請書為證。

    具體原因?yàn)椋?/p>

    身份證號碼:申請人:

    工號:年月日。

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇十二

    尊敬的團(tuán)組織:

    我叫xx,經(jīng)反復(fù)深思,考慮再三后,決定自愿放棄中國共青團(tuán)籍。

    入黨先入團(tuán),入團(tuán)的目的是為了入黨。進(jìn)入光榮的中國共產(chǎn)黨,為實(shí)現(xiàn)共產(chǎn)主義而奮斗曾經(jīng)是我的志向。然而,自從我上了大學(xué),逐漸與社會接觸,現(xiàn)實(shí)與理想不斷沖擊,我心中出現(xiàn)了很多未能解決的疑惑,我對我的信仰產(chǎn)生了動搖。我不可以帶著這些疑惑盲目前進(jìn)。所以我已不打算入黨。

    小學(xué)時(shí),我是光榮的少先隊(duì)員,帶上紅領(lǐng)巾,曾經(jīng)撒向大地的革命先烈的鮮血在我身上流躺,時(shí)刻準(zhǔn)備著為共產(chǎn)主義事業(yè)貢獻(xiàn)力量。初中時(shí),憑借著優(yōu)秀的成績,我成功地進(jìn)入了共青團(tuán),我離入黨越來越近,我的心也曾急切著入黨。然而時(shí)至今日,即將可以申請入黨的時(shí)候,我卻猶豫了。繁瑣的組織關(guān)系變更,每周上黨課寫思想?yún)R報(bào),都要付出大量的時(shí)間精力作為代價(jià),而作為一個(gè)有科研任務(wù)的博士新人,我明白魚與熊掌不可兼得的道理。另外,團(tuán)的章程第一章第十一條規(guī)定中寫到,團(tuán)員年滿二十八周歲未擔(dān)任職務(wù)者應(yīng)辦理離團(tuán)手續(xù)。這樣看來,離開共青團(tuán),于不打算入黨的人而言其實(shí)是遲早的事情。

    放棄團(tuán)籍不是結(jié)束。從某種意義上說,結(jié)束是一個(gè)新的開始,希望團(tuán)組織批準(zhǔn)我放棄團(tuán)籍的決定。

    此致敬禮

    聲明人:

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇十三

    重慶長信企業(yè)策劃有限公司依據(jù)《重慶市社會保險(xiǎn)條例》,為本人繳納社會保險(xiǎn),因個(gè)人原因現(xiàn)本人以書面形式自愿放棄公司為本人辦理社會保險(xiǎn)。

    本人承諾:本人及本人家屬日后均不得以任何理由向重慶長信企業(yè)策劃有限公司提出任何要求或抗辯、申訴。口說無憑,特立此申請書為證。

    具體原因?yàn)椋篲______________________。

    身份證號碼:_______________________。

    申請人:_______________________。

    _____年_____月_______日。

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇十四

    校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室):

    學(xué)校、學(xué)院和輔導(dǎo)員已明確告知我和其他同學(xué)參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)(合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)),并多次教育引導(dǎo)和督促我參保,我也知曉了大學(xué)生醫(yī)保的基本內(nèi)容,知曉大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)政策,并已閱讀并理解《學(xué)生自愿不參加大學(xué)生醫(yī)保申請書填寫說明》。本著自愿原則,我再三考慮決定不參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn),由此可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及附帶事項(xiàng)全部由我本人自行負(fù)責(zé)。

    申請人(簽字):__________________________。

    輔導(dǎo)員簽字:_______________________________。

    院(部)簽章:_____________________________。

    校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)簽章:___________。

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇十五

    員工姓名:

    身份證號碼:

    單位名稱:

    簽定勞動合同日期:20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日

    申請不購買社保日期:20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日

    本人進(jìn)入xxx有限責(zé)任公司(以下簡稱“公司”)后,成為該公司正式員工,現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下承諾和要求(申請和承諾):

    一、本人作為公司正式員工,由于不愿意繳納社保中員工個(gè)人繳納部分的款項(xiàng),因此,自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會保險(xiǎn)(養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷),同時(shí)申請公司以工資獎金形式給予本人發(fā)放社保補(bǔ)助(大寫)xx元。

    二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會保險(xiǎn),因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān),給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān),一切后果自負(fù)。

    三、本人在做出本承諾書后,不得在事后以公司未為本人購買社會保險(xiǎn)為由要求與公司提前解除勞動合同或要求公司承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

    四、本人在工作期間或離職后,如若出現(xiàn)要求公司補(bǔ)辦在為其工作期間的社保,本人自愿將在職期間每月工資中的社保補(bǔ)助給予清還,并賠償公司損失部分。

    五、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實(shí)意愿,自簽訂之日起,即時(shí)生效。

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇十六

    申請人:

    身份證號:

    申請人因個(gè)人原因自愿向單位申請不繳納社會保險(xiǎn),同時(shí)申請單位不再代扣代繳個(gè)人承擔(dān)的部分、工資按照全額發(fā)放。

    如因未繳納保險(xiǎn)所發(fā)生的所有糾紛和責(zé)任,我自愿認(rèn)可、自行負(fù)責(zé),與單位無關(guān)。

    特此申請。

    申請人:

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇十七

    尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo):

    本人于。

    ****年**月**日被貴公司正式錄用。錄用當(dāng)日貴司即告知我正式錄用的公司員工將會統(tǒng)一為其參加社會保險(xiǎn),并清楚告知參加社保后的權(quán)利義務(wù)以及不參加社保可能存在的法律風(fēng)險(xiǎn),但由于本人個(gè)人原因,我仍然決定不由公司統(tǒng)一為我參加社會保險(xiǎn)。同時(shí)申請公司給予我一定的補(bǔ)貼,并請貴公司將此補(bǔ)貼在工資中發(fā)放給我個(gè)人。本人愿意自行承擔(dān)因此而產(chǎn)生的一切法律責(zé)任與后果,自愿放棄參加社保后應(yīng)享受的全部福利待遇。

    本人保證在任何時(shí)候及任何情況下,均不會對貴公司提出任何要求。

    特此申請,望批準(zhǔn)!

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇十八

    姓名:

    身份證號碼:

    性別:

    本人所在公司(xx公司)為員工繳納公積金,并已將繳存公積金的相關(guān)信息詳細(xì)告知本人,經(jīng)本人慎重考慮,本人不愿意繼續(xù)繳納住房公積金,故請公司不要為我繼續(xù)繳納公積金,即本人自愿放棄公司為本人繳納公積金的權(quán)利。

    本人鄭重承諾:此行為純屬于個(gè)人要求,日后因此發(fā)生的任何與住房公積金相沖突的事件由本人自己承擔(dān),均與公司無關(guān)。并承諾不得以此為由要求解除與公司的勞動關(guān)系和要求公司作任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

    申請人:

    日期:

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇十九

    本人系公司,工號,本年度本人應(yīng)休年休假天數(shù)為天,已休年休假天,剩余年休假天,因_________(原因),申請放棄本年度未休年休假天,且本人已知曉放棄年休假的后果。

    申請人:

    本人系公司(部門)員工(姓名),工號,本年度本人應(yīng)休年休假天數(shù)為天,已休年休假天,剩余年休假天,因__________(原因),申請放棄本年度未休年休假天,且本人已知曉放棄年休假的后果。

    申請人:

    本人系公司(部門)員工(姓名),工號,本年度本人應(yīng)休年休假天數(shù)為天,已休年休假天,剩余年休假天,因_________(原因),申請放棄本年度未休年休假天,且本人已知曉放棄年休假的后果。

    申請人:放棄年休假申請書[篇2]部門姓名放棄休假天數(shù)天內(nèi)容我因個(gè)人原因,放棄享受單位安排的年月日至年月日的帶薪休假,我承諾:若當(dāng)年12月31日前,單位無法安排我休假,我自愿放棄這幾天的帶薪年休假。

    本人簽字:

    日期:年月日部門負(fù)責(zé)人

    簽字分管所長。

    簽字考勤員簽字。

    注意事項(xiàng):

    1、本申請單由申請職工自己填寫,不得代填。

    2、職工放棄年度休假須經(jīng)部門負(fù)責(zé)人和分管所領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。3、申請單應(yīng)由部門考勤員確認(rèn)后,于休假前一天交人事處備查。4、職工自愿放棄由單位安排的休假,我所不支付3倍工資進(jìn)行補(bǔ)償。

    天,且本人已知曉。

    放棄年休假的后果。

    天,且本人已知曉放。

    申請人:

    天,且本人已知曉放。

    棄年休假的后果。

    申請人:

    本人已熟知《職工帶薪年休假條例》、《企業(yè)職工帶薪年休假實(shí)施辦法》及煤業(yè)公司帶薪年休假相關(guān)規(guī)定,了解個(gè)人放棄年休假后應(yīng)享受的工資待遇。但因個(gè)人原因,本人自愿提出放棄本年度休假。

    此致

    敬禮申請人:xuexila20xx年x月x日

    我因個(gè)人原因,放棄享受單位安排的年月日至年月日的帶薪休假,我承諾:若當(dāng)年12月31日前,單位無法安排我休假,我自愿放棄這幾天的帶薪年休假。

    此致

    敬禮

    申請人:xuexila20xx年x月x日。

    本因個(gè)人原因,放棄享受xx公司安排的年月日至年月日的帶薪休假,我承諾:若當(dāng)年12月31日前,單位安排我休假但因個(gè)人原因,我自愿放棄這幾天的帶薪年休假。

    此致

    敬禮

    申請人:xuexila20xx年x月x日。

    在留放棄申請書參考(精選20篇)篇二十

    校學(xué)生處:

    學(xué)校、學(xué)院和輔導(dǎo)員已明確告知我和其他同學(xué)參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)(合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)),并多次教育引導(dǎo)和督促我參保,我也知曉了大學(xué)生醫(yī)保的基本內(nèi)容,知曉大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)政策,并已閱讀并理解《學(xué)生自愿不參加大學(xué)生醫(yī)保申請書填寫說明》。本著自愿原則,我再三考慮決定不參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn),由此可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及附帶事項(xiàng)全部由我本人自行負(fù)責(zé)。

    特此申請。

    申請人(簽字):__________________________。

    __________級_____________專業(yè)____________班。

    ____________年____________月_____________日。

    輔導(dǎo)員簽字:_______________________________。

    院(部)簽章:_____________________________。

    校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)簽章:___________。

    ____________年____________月_____________日。

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