總結是把一定階段內的有關情況分析研究，做出有指導性的經驗方法以及結論的書面材料，它可以使我們更有效率，不妨坐下來好好寫寫總結吧。總結怎么寫才能發揮它最大的作用呢？以下是小編為大家收集的總結范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
病案首頁檢查總結篇一
2005年12月13日市衛生局組織的督查組一行8人對我院醫院管理年活動開展情況進行了實地檢查。通過查閱資料、現場查看、現場調查、現場考核等方式，對我院醫院管理年活動取得的成績給予充分的肯定，同時對存在的問題也給予了中肯的指出，并提出了寶貴的意見。為下一步扎實有效地開展醫院管理年活動，全面提升醫療服務水平、提高醫療質量安全、提供滿意服務起到了積極的促進作用。
個別病歷上級醫師未簽名，住院志一般情況未填寫，首程診斷依據、鑒別診斷過于簡單，手術記錄不完整，抗菌藥物使用未按分級使用辦法實施，個別科室化驗報告無簽名
搶救藥品無目錄，放置無序。
個別護士基礎知識概念較差，如“84”液配置比例不清；個別科室基礎管理不到位，如碘伏消毒液標識過期或無標識；搶救藥品無目錄，混放，無數量。
消毒、滅菌、預防院內感染意識較差，如：個別科室空氣監測、物品監測無記錄；有菌、無菌物品混合放置；一次性針管未丟棄；消毒液面不夠2/3；消毒物品有效、無效期不清。
個別人資質資料不全，未獲資質上崗；個別部門管理資料不全。
無書面財務管理制度及重大經濟項目責任追究制度；“一日清單”執行不到位；部分收入、支出不符合財務管理規定。
部分管理規定缺如；無行風監督檢查記錄；行風教育宣傳不到位，個別人不知曉“八不準”。
各科室主任要充分認識存在的問題，對照實施方案的活動內容要求及督查組指出的問題，迅速制定出具體的整改措施。
病案首頁檢查總結篇二
xxx中醫醫院
病案首頁填寫上報存在的問題及整改措施
根據四川省衛生計生統計數據綜合采集平臺反饋的數據，我院病案首頁7月份評分得分：67.01分。病案首頁填寫上報主要存在以下問題：
1.身份證號未填寫等：扣0.16分 2.轉入機構未填：扣0.01分
病案上報人數：773人次，住院系統提取的出院人次：820人。扣3.73分（上報率不合格，最低扣0分，最高扣15分）。
1.離院方式不規范：扣5分（最高扣5分）
3.入院轉入機構名稱信息不標準：扣2分（最高扣5分） 4.手術操作：扣5分（最高扣5分）
6.費用未細分項目：扣1分（最高扣10分）
2.腫瘤及形態學編碼：腫瘤編碼及對應的形態學編碼錯誤或不對應（扣5分） 3.當診斷編碼有s00-t98時，損傷的外部原因編碼不能為空（扣0.05分）
整改措施：
規范出入院及轉科流程：
3.入院后未產生治療費用，患者因各種原因放棄治療：加強醫患溝通，嚴格把握住院治療指征，防控過度醫療。
經過院委、醫務科等討論后，規范了上述流程，但個別醫生未重視，下一步工作加強學習，改變以前的工作習慣。
1.經上月整改后，目前首頁填寫的合理性依然存在嚴重問題。 2.加強病案首頁質控。
xxx中醫醫院 醫務科 2018年8月20日
病案首頁檢查總結篇三
某院2017年住院病案首頁必填項填寫缺陷分析及改進措施
423000 郴州市
湘南學院附屬醫院病案管理科
尹振舉
摘要目的 分析病案首頁必填項填寫缺陷,提出改進措施.方法 根據《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標2016版》的要求,分析我院2017年病案首頁錄入日常登記檢查結果,對病案首頁70個必填項填寫缺陷情況進行分析.結果住院病案首頁必填項填寫有缺陷的共2429份，填寫缺陷率35.9%，常見的缺陷主要有主要診斷選擇錯誤、主要編碼選擇錯誤、主要手術選擇錯誤、漏填操作名稱、漏填麻醉方式和麻醉醫生、入院病情選擇錯誤、離院方式選擇錯誤、漏填損傷中毒外部原因、漏填病理號、漏填身份證號、電話和郵編、漏填出院31天內再住院計劃目的等。結論 病案首頁質量有待進一步提高,醫院應加強對新版病案首頁規范化填寫的培訓,嚴格執行《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》規定,強化質量意識，提高住院病案首頁整體質量,確保醫療信息統計數據的準確性和完整性。
關鍵詞病案首頁；必填項；缺陷分析；改進措施
病案首頁是病案信息的核心部分，包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息,從病案首頁提取的信息是衛生統計數據的重要來源，因此，病案首頁填寫質量直接影響著醫療信息的真實可靠性，漏填、錯填就會導致病案內容失真，從而引起各項統計數據的偏差，正確填寫病案首頁，才能保證原始數據的真實有效。2016年6月，國家衛生計生委印發了《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》兩個文件，對加強醫療機構病案首頁數據質量的管理提出了明確要求，提高住院病案首頁數據質量不僅是為醫院、專科評價和付費方式改革提供客觀、準確、高質量數據，更是提高醫療質量，保障醫療安全的重要舉措。 1 方法
根據《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》兩個文件的要求，對照湖南省版病案首頁項目，必填項目共計70項，對我院2017年的病案首頁必填項填寫情況進行分析，針對發現的主要的問題進行原因分析并提出改進措施，推動病案首頁數據質量持續改進。
2 結果
在6749份病案首頁中，有2429份病案首頁必填項存在缺陷，病案首頁必填項缺陷發生率為35.9%。主要存在下面八個方面的問題： 2.1 基本情況
患者基本情況信息漏填較多是有關于患者地址、郵編、身份證號、電話號碼、出生日期等方面的信息。在填寫的地址中有部分只到鄉鎮缺乏街道地址門牌號等。
工作單位及地址常寫“無”，出生日期與身份證號記錄的不相符，且有部分身份證沒有填寫或填寫“不詳”“未帶”的情況，除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫身份證號。通過患者的基本信息可以了解患者的來源地區，進而有助于了解醫院的服務半徑。以上信息是出院病人隨訪、統計的重要依據，不準確填寫會給以后的隨訪工作造成困難。患者的職業是必填的項目，可以了解患者的職業分類，但首頁中填寫 “其他”的比例較高，使職業分類失去意義。 2.2 主要診斷選擇
主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。我院常見錯誤有六種：一是選擇疾病的臨終狀態如呼吸循環衰竭作為主要診斷；二是選擇冠心病等“帽子”診斷作為主要診斷，如冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能二級，應選擇急性下壁心肌梗塞為主要診斷;三是產科的主要診斷應當選擇產科的主要并發癥或合并癥。沒有并發癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數、胎數（g）、產次（p）、胎方位、胎兒和分娩情況等；四是多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷，而不是選擇“腦外傷”“重型顱腦損傷”作為主要診斷；五是轉科的病人不考慮疾病的嚴重程度，一律選擇本專科的疾病作為主要診斷；六是腫瘤類疾病主要診斷經常選擇錯誤，本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷，很多臨床醫生依然還是選擇惡性腫瘤作為主要診斷。本次住院針對腫瘤并發癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，應選擇并發癥或該疾病為主要診斷。主要診斷選擇錯誤將造成疾病分類報表、十八種住院重點疾病監測指標報表及部分病種次均醫療費用等數據失真。 2.3 入院病情
新病案首頁取消了以往存在的“出院轉歸”項目，取而代之的是“出院診斷”欄后的4種“入院病情”選擇，這完善了對單病種評價的管理，但也增加了填寫難度。入院病情1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明4.無：在住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目，例如：患者出現圍術期心肌梗死。數字“4”的含義是這種疾病在入院時不存在，也就是這個病在入院后才產生的，這是醫療糾紛的隱患，必須給予高度重視。 2.4 離院方式
離院方式可以用于統計“雙向轉診”開展情況，也可以用來判斷出院轉歸情況。填寫錯誤率最高是“非醫囑離院”，它指患者未按照醫囑要求而自動離院，例如當患者的病情未治愈或未經治療，但患者或家屬卻要求出院或逃跑，離院方式應選擇“非醫囑離院”。 2.5 手術及操作信息欄
存在漏填操作名稱、主要手術選擇錯誤、漏填麻醉方式和麻醉醫生、漏填切口愈合等級以及手術級別填寫不規范等五個方面的問題。一是主要手術選擇錯誤，主要是有些醫生直接按照時間順序填寫手術和操作，沒有主要手術的概念。二是新版首頁雖然增加了操作名稱，但很多臨床醫生經常忽略不填有些治療性操作，如胸穿腰穿中心靜脈穿刺等。三是新版首頁增加了麻醉方式和麻醉醫師，醫生經常漏填或填寫的麻醉方式及術者姓名與手術記錄及麻醉記錄單不一致。四是
切口愈合等級填寫隨意，沒有0類切口及愈合等級“其他”的概念，0類切口指有手術但體表無切口，即經人體自然腔道進行的手術;愈合等級“其他”指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線，出院時切口愈合情況不確定。五是手術級別的填寫不規范，存在同一手術出現不同手術級別的情況，手術級別的準確填寫可以為醫院加強手術分級管理提供數據來源。 2.6 損傷與中毒的外部原因
損傷與中毒的外部原因未填寫或填寫較籠統，均為“摔傷”或“車禍”，造成編碼人員無法按實際情況進行編碼。 2.7 是否有出院31 天內再住院計劃
是否有出院31 天內再住院計劃的填寫，是統計非計劃重返率時需要參考的一項重要指標，同時也是醫院醫療水平的體現。如果填寫了“2”有31 天內再住院的計劃，應同時填寫好入院目的。 2.8 病理診斷
病理號有空缺，不方便以后查找病理診斷相關原始資料。 3討論
缺陷原因分析 3.1.1 責任心不強
醫務人員重視程度不足，責任心不強是導致首頁基本信息錯漏的主要原因。病案首頁患者的基本信息是由接診醫生詢問錄入，由醫院的his系統傳輸形成，如果遇到患者沒帶身份證等有效證件，填寫較為隨意，住院醫生后期沒有及時補錄身份信息，造成病案首頁基本情況不詳細、不準確，甚至失真。損傷與中毒的外部原因缺陷主要是由于臨床醫師在問診過程中沒有仔細詢問外部致傷因素并在病歷記錄上不詳細。病理號缺失主要是由于醫生漏填導致，也有一部分是由于病理報告單的回報比較晚，醫生無法及時填寫所致。
培訓不足，概念模糊不清
有些新進醫生、輪科醫生和實習醫生沒有系統接受過病案首頁規范化填寫的培訓，對新病案首頁內涵指標含義理解不準確，填寫標準掌握不好，尤其是對“入院病情”、“離院方式”、“損傷、中毒的外部原因”等項目的填寫意義認識不清，臨床科室三級質控體系把關不嚴，導致不合格病案首頁出科。 3.2改進措施
加強病案首頁規范化填寫的培訓
對住院醫生進行《新病案首頁填寫說明》和《住院病案首頁數據填寫質量規范》的培訓，讓他們掌握首頁填寫規范，理解首頁信息項目的真正含義，并知曉如何規范化書寫。對新入職的醫師、規培醫師、實習生和進修醫師將病案首頁信息的填寫標準和要求納入到崗前培訓中去，從源頭上提高病案首頁書寫質量。 3.2.2 提高認識，明確病案首頁項目責任人
《住院病案首頁數據填寫質量規范》明確規定：臨床醫師應當按照本規范要求填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內容負責。編碼員應當按照本規范要求準確編寫疾病分類與手術操作代碼。臨床醫師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規則的，編碼員可按分類規則實施編碼。醫療機構應當做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。信息管理人員應當按照數據傳輸接口標準及時上傳數據，確保住院病案首頁數據完整、準確。病案首頁涉及的科室和人員眾多，從住院登記處、臨床科室、財務科、到信息科、質控科、病案科等多個部門，所以應加強各科室間溝通與合作，提高認識，共同提高病案
首頁數據質量。
建立完善的質控體系和信息反饋制度
科室三級質控組織要切實發揮質控作用，每份病歷做到住院醫師自查，質控醫師把關，科主任再次審核，確保不合格病歷不出科，通過科室層層把關，可有效降低病案首頁填寫缺陷率。同時院級質控醫生每月隨機抽查，要針對病案首頁填寫中存在的問題進行反饋，做到質控得力、有效。其次，編碼員在錄入病案首頁信息時，發現問題要及時向臨床醫生反饋，要求臨床醫師整改，并對問題進行總結歸納，及時向質控科人員反映，充分發揮病案管理科作為管理科室所擔負的職責。同時將病案首頁信息的填寫質量納入到科室綜合目標管理方案當中，將考核情況按月定期上報醫務部，由醫務部給予相應的處罰。 3.2.4 利用信息化手段提升首頁質量
通過信息系統對電子病歷系統病案首頁70個必填項設置完整性檢驗和邏輯性驗證，增加信息系統校驗規則，有效提升病案首頁信息完整性，消滅病案首頁項目之間邏輯錯誤，提高病案首頁的數據質量。利用二代身份證讀卡器采集患者姓名、性別、民族、身份證號、出生日期和戶口地址等信息，各系統間使用統一的國家標準地址郵編代碼庫，地址和郵編相關聯，方便各系統間信息交換，規范有值域范圍項目內容，設計成下拉菜單式錄入方式來規范填寫等。 3.2.5多途徑開展業務學習 提高編碼員業務水平
每年組織病案編碼人員參加國家及省市組織的國際疾病分類學習班，定期學習《中國病案》上有關疾病分類知識的文章，同時加入專業的qq群和微信群，向同行取經，多途徑開展業務學習，及時掌握疾病分類和手術分類相關知識的最新進展，在實踐中認真學習，工作中不斷積累經驗。
新病案首頁從2002年實施以來，由于對病案首頁信息內涵和意義理解不到位，在實際工作中，病案首頁存在誤填、漏填、填寫不正確的情況時有發生。《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》，對臨床醫生、編碼員及信息管理人員等涉及的病案首頁數據質量管理職責進行了明確規定，各類人員應充分認識病案首頁的重要性，各司其責，進一步提高病案首頁數據質量，統計數據才會更有價值，同時也為下一步開展疾病診斷相類分組（drgs）工作打下堅實的基礎。
參 考 文 獻
[1]薛繆群，孫蓉蓉，韓光曙.住院病案首頁填寫缺陷分析及改進措施[j].《中國病案》, 2017,18(2):12-14.[2] 郭風，王海寧.正確理解病案首頁信息內涵 提高病案首頁填寫質量[j].《中國當代醫藥》, 2012,19(31):168-169.[3]王艷萍，封宗超，倪靜，李運明，孫娜.病案首頁填寫存在的問題及對策探討[j].《西南軍醫》, 2010,12(4):767-768.[4]趙慧智，王永鋒，楊利謙，張紅敏，秦莉.病案首頁質量分析與改進措施研究[j].《中國病案》, 2017,18(2):14-17.
病案首頁檢查總結篇四
病案首頁填寫缺陷分析及控制措施
【摘要】目的 探討病案首頁常見填寫缺陷及其對病案質量的影響。方法 通過病案定期檢查和缺陷分析，提出改進措施。結論 提高病案首頁質量，須堅持不懈實行病案質控管理，對填寫人員進行相關知識培訓，加強其責任心和業務水平。
病案首頁是病案信息的綜合反映，濃縮了整份住院病案中最重要的內容。完整準確地填寫病案首頁，對提高病案整體質量，保證醫療統計數據的準確性具有十分重要的意義。
1 病案首頁的功能和作用
為重要的醫療統計信息來源 病案首頁是醫療、醫院統計、醫院管理和臨床醫學研究的重要原始數據，其信息統計數據分析，可為醫院的管理和決策提供依據。病案首頁的信息資料也是國家衛生統計信息的主要來源，集中反映了我國衛生狀況，為國家衛生資源投入、管理及決策提供依據。
為醫療費用支付提供診療依據 包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、疾病商業保險以及職業病工傷理賠等在內的醫療保險費用償付，都需要嚴格、準確的病案首頁信息，例如患者的姓名(現在要求實名制)、就診時間、疾病診斷、住院費用及特殊檢查治療項目(如手術、輸血、特殊檢查及治療)等信息都必須準確無誤的填寫，因為這些信息即是醫療付費的依據。
為司法辦案、法律責任判定及傷殘級別評定等提供證據性文件 病案是醫務人員執行醫療行為的客觀記錄，能如實地反映患者病情的全部過程——病情輕重、傷殘程度及喪失勞動能力程度等客觀事實；病案首頁是病案記錄的縮影，是傷殘鑒定、法律訴訟、醫患糾紛等重要的證據性文件。故凡是涉及疾病傷害與醫療、健康等有關的司法案件，都需要確鑿的就診醫療事實為依據，這是判定法律責任必不可少的重要構成要件。
為臨床實踐、教學及科研積累提供臨床實踐的第一手資料
住院病案作為臨床實踐的工作記錄，病案首頁內容則是這個實踐工作記錄的綜合反映。正確的病案首頁填寫，才能準確地反映臨床實踐的客觀過程，為臨床科研研究提供客觀的資料。
2 常見缺陷
患者基本信息填寫不準確或錯誤 主要包括病案號、患者姓名、身份證號碼、醫療費用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯系電話等患者個人基本信息的漏填或填寫錯誤，不僅會影響病人信息的查詢，也給病人出院后的社會基本醫療保險、商業保險及工傷理賠等帶來不必要的麻煩。
主要診斷的選擇不規范、不正確 主要診斷的選擇總原則：在本次醫療過程中，對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個疾病。由于臨床醫師對主要診斷的選擇總原則不熟悉、不了解，導致有的醫師按照疾病的演變過程或者是按同時存在的疾病填寫，忽視了本次來醫院治療的主要疾病，導致主要診斷選擇不當。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心臟病心功能失代償期。另由于醫師對icd-10編碼及合并編碼原則(當兩個疾病或一個疾病有相關的并發癥，而此時有合并類目的編碼就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼)及復雜診斷的主要診斷選擇原則等專業知識的缺乏，致使主要編碼選擇錯誤，如：上消化道出血、十二指腸潰瘍，應選擇合并編碼，即十二指腸潰瘍并出血為主要診斷。矽肺并i型呼衰，因呼衰不是矽肺的常規表現，而是疾病的一種嚴重后果，是疾病發展的一個階段，故其主要診斷應為慢性呼衰，矽肺為次要診斷。
2.3 出院轉歸填寫不正確 由于填寫者對病案首頁說明中對出院轉歸說明未能準確領會，導致出院轉歸填寫錯誤。出院轉歸填寫錯誤將影響治愈好轉率統計的準確性。如：胃穿孔并胃大部切除術，患者癥狀消失但功能嚴重受損，轉歸為好轉，而不能選擇治愈。胎盤滯留伴出血并子宮次全切術后，雖出血控制，癥狀消失，但功能受損，故轉歸為好轉。
手術操作名稱填寫不完整 主要表現為未注明手術方式和手術路徑，而手術路徑及手術方式是影響手術編碼的重要因素。如：經腹膽囊切除術，編碼51.22；腹腔鏡膽囊切除術，編碼51.23。又如低位子宮下段剖宮產，編碼是74 .1，腹膜外剖宮產，編碼74.2，古典式剖宮產，編碼74.0。若編碼員未能在病案中找到準確的描述，將導致手術編碼錯誤。
損傷和中毒的外部原因填寫不準確 有的醫師把損傷原因籠統地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡單寫成藥物，而未詳細記錄藥物名稱。有的甚至漏填，影響醫療信息統計的準確性。
其他醫療信息漏填 如院內感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過敏、傳染病、血型及輸血情況等項目的漏填。
3 缺陷控制措施
強化質量意識、法律意識和責任心，發放病案首頁填寫說明到各科室，并組織醫務人員學習病案首頁填寫說明，使醫師認識到病案首頁缺陷對醫院統計數據的影響，組織學習《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規和醫療規章制度，增強法規意識，從而在填寫病案首頁時更加仔細、認真和全面，減少缺陷的發生，提高病案數據質量。
組織icd-10編碼和主要診斷選擇原則等專業知識學習，使臨床醫師掌握icd-10編碼的基本原則，提高主要診斷選擇準確性和手術操作書寫規范性。
嚴格落實病案四級質量控制管理制度：住院醫師自查，科室質控員把關，科主任審查，做到不合格病案不出科；醫務科定期或不定期對運行病歷進行抽查，病案室對終末質量進行檢查。一旦發現問題病案及時通知相關責任人及科主任，并定期向病案管理委員會報告檢查情況。
嚴格落實獎罰制度，對每月病案質量控制管理中出現的問題病案通報分析，并向醫務科報告檢查結果，對存在嚴重缺陷和缺陷較多的科室和相關責任人進行全院通報，并給予經濟處罰，促進病案首頁質量的提高。