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向調解申請書（通用21篇）篇一
姓名：______________。
性別：______________。
身份證號碼：______________。
住所：______________。
郵編：______________。
姓名：______________。
性別：______________。
身份證號碼：______________。
住所：______________。
郵編：______________。
申請人與被申請人就糾紛一案，申請人提出(寫明申請人的具體仲裁請求)。
__________________。
__________________。
本調解書經雙方當事人簽收發生法律效力，一方當事人逾期不履行的，另一方當事人可以向被申請人住所地或者財產所在地的基層人民法院申請執行。
申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)。
被申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)。
首席仲裁員_______________。
仲裁員_______________。
仲裁員_______________。
(農村土地承包仲裁委員會蓋章)。
______年______月______日。
向調解申請書（通用21篇）篇二
申請人姓名（或用人單位名稱）：
性別：
地址職務（崗位）：
法定代表人職務：
委托代理人：
性別：
地址職務（崗位）：
法定代表人職務：
委托代理人：
事由：因xxxx（事由）產生爭議，申請調解。
事實與理由：
為此，向xx勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。
（申請人簽名或蓋章）。
向調解申請書（通用21篇）篇三
尊敬的人民政府：
法定代表人（負責人）：周xx。
被申請人（原審原告）：唐xx，男，出生于1972年8月7日，住所地：潼南縣xx村9組xx號。
申請人因不服重慶市沙坪壩區人民法院（2011）沙法民初字第359號《民事調解書》，特依照《民事訴訟法》第一百八十二條之規定，現提出申請再審。
1、撤銷（2011）沙法民初字第3509號《民事調解書》；
2、改判駁回被申請人訴訟請求；
3、本案訴訟費用由被申請人承擔。
申請人現有證據證明重慶市沙坪壩區人民法院《2011》沙法民初字第359號《民事調解書》協議內容：雙方從2010年10月28日起建立勞動關系，違反法律規定，應當再審。
一、原審調解在程序上沒有遵循《民事訴訟法》第7條關于人民法院審理民事案件必須以事實為根據、以法律為準繩的原則，主持雙方達成的調解協議與事實完全不符。
1、本申請人并未將該工程發包人不具備用工主體資格的組織或自然人。申請人通過招標方式將承建的某某住房項目部分勞務分包給重慶碩豐建設集團有限公司（以下簡稱碩豐公司），碩豐公司委托代理人為王小碧。碩豐公司的所有簽章也是真實的，是該單位曾經使用的公章。而碩豐公司系通過報紙公告聲明原公章作廢，本單位顯然沒有能力核實該公章真假。
2、被申請人受雇于李明全，與李明全一起從吳飛、胡小羽處承攬基礎孔樁水鉆勞務，不屬于《勞動和社會保障部關于確立勞動關系有關事項的通知》第四條規定之不具備用工主體的組織或自然人招用的勞動者。代表碩豐公司與申請人簽訂《勞務分包合同》的是王小碧。而與李明全作為乙方簽訂基礎水鉆工作分包合同的是吳飛和胡小羽私人，并非碩豐公司，更非王小碧。雙方簽訂的《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協議》約定，甲方將挖孔樁、獨立樁柱基及條形基礎部分的水鉆勞務以包干價方式承包給乙方。被申請人與李明全是表親，受雇于李明全。被申請人妻子王元翠還代表李明全領取勞務費用，在其領款時出具給胡小羽的《擔保證明》的前言部分載明："某某項目5-10#樓挖孔樁水鉆部份承攬人李明全班組的全權代表王元翠承諾"。顯然，《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協議》和《擔保證明》充分證明被申請人與吳飛和胡小羽等人之間系承攬關系，既非受雇于吳飛和胡小羽，更不是吳飛或胡小羽招用的勞動者。因本申請人并非《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協議》的當事人，也不知曉《擔保證明》證據，故在原審中未能舉示這兩份證據材料，以致原審法院未查清案情。
二、原審調解達成的協議內容不符合法律規定。
1、被申請人與申請人之間沒有直接的法律關系，更不存在直接的勞動關系。
2、新證據證明的事實是：被申請人僅僅是受雇于李明全，與李明全一起承攬了基礎孔樁水鉆部分工作。因此，本案不能適用《勞動和社會保障部關于確立勞動關系有關事項的通知》第四條規定，認定申請人將工程發包給不具備用工主體資格的組織或自然人，對該組織或自然人招用的勞動者承擔用工主體責任。
三、原審調解的履行，將給本申請人造成經濟利益不當受損的后果，悖離了民事訴訟調解應當貫徹程序效率與實體正義兼顧的價值取向，也違背了民事訴訟調解制度主要在于解決糾紛、恢復秩序、實現和保障社會和諧的目的。但是申請人卻根據原審調解協議在認定工傷后，以其承包的勞務費收入9000余元作為每月工資標準要求本申請人賠償其傷殘八級的工傷待遇26萬余元--按正常的社平工資標準，八級工傷待遇僅有10萬余元。無論是承攬關系，還是雇用關系，被申請人在工作中受傷都完全可以依據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規定獲得相應的賠償。申請人在與被申請人不存在事實上和法律上的勞動關系之基礎的情況下，在原審主持下與被申請人達成調解協議，自然悖離了民事訴訟調解應當貫徹程序效率與實體正義兼顧的價值取向。
綜上，原審民事調解書未對基本事實進行認定，導致調解協議內容意思表示不真實；在實體處理上沒有遵循《合同法》第4條、第5條之公平原則和誠實信用原則，導致當事人履行民事調解協議內容后顯失公平，違反法律規定，應當予以撤銷。
申請人：xxx建設有限公司重慶分公司。
20xx年10月6日。
向調解申請書（通用21篇）篇四
申請人與被申請人____一案，向鎮(村)調解組織申請調解，經鎮____調解組織依法調解，各方當事人自愿達成以下協議：
(糾紛各方達成共識內容，各方當事的權利和義務的內容，履行協議的期限等)。
本調解協議書自各方當事人簽收之日起生效，各方當事人必須嚴格履行。
申請人：_________________
被申請人：_________________
第三人：_________________
調解員：_________________
鎮(村)調解組織蓋章
時間：_________________
向調解申請書（通用21篇）篇五
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的`“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈。
xx縣公安局xx派出所。
向調解申請書（通用21篇）篇六
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________。
被申請人：_________________。
聯系方式：_________________。
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；
事實和理由。
__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗結果為675h、尿素氮bun為19。5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐（cre）正常參考范圍：_________________0～159μmol/l。尿素氮（bun）正常參考范圍：_________________2。6～8。3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值（bun/cre）正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。
此致
_______________區衛生局。
申請人：_________________。
__________年__________月__________日。
申請人的受托人：_________________。
聯系方式：_________________。
向調解申請書（通用21篇）篇七
身份證號電話家庭住址。
委托代理人姓名電話與患者關系。
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫療機構進行診治，某某醫療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫方準針對患者病癥給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫方不慎××××,導致患者××××。
本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等。
特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：患者姓名。
申請日期：某年某月某日
向調解申請書（通用21篇）篇八
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈。
xx縣公安局xx派出所。
20xx年02月27日。
向調解申請書（通用21篇）篇九
住址：
法定代表人：
按規定足額發放申請人產假期間工資共計人民幣xx元。
事實與理由：
申請人自年月入職被申請人處，擔任一職，月薪6000元。工作一直至今，今年xx月，申請人因懷孕待產獲批三個月的產假，但申請人產假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產假2個月。
被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但并未購買生育保險。因此根據法律規定，產假期間的待遇由被申請人負擔。產假后，申請人一直向被申請人要求支付產假期間的工資，但被申請人一直不予答復。直至今年10月9日才收到人事部經理口頭通知。通知說工廠所有產假均只發兩個月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規定的。
1、我國法律明文規定，女職工產假在90天以上。而被申請人規定只發兩個月的工資。
2、根據《廣東省職工生育保險規定》第十五條第一款第二項規定：“女職工產假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統籌地區上年度在崗職工月平均工資為基數，按規定的產假期計發。
生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足。”被申請人故意規避本條“生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足”的規定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低于本人工資標準，因此被申請人應按6000元的標準支付。
為保護申請人的合法權益，維護我國和諧的勞動關系，特向貴委提出調解申請，請依法調解。
此致
申請人：
向調解申請書（通用21篇）篇十
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址。法人及社會組織的名稱、地址、法人代表姓名和職務）：
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 糾紛事實及申請事項：______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 特申請__________________人民調解委員會予以調解。
人民調解協議書
編號:___________
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址。法人及社會組織的名稱、地址、法人代表姓名和職務）：
______________________________________________________________________________________________________________________ 糾紛簡要情況：__________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ 經調解，自愿達成如下協議________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 履行協議的方式、地點、期限：
__________________________________________________________ 本協議一式________ 份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人（簽名或蓋章）____________
調解筆錄
回訪記錄
向調解申請書（通用21篇）篇十一
住所地:北京市海淀區華域大廈a座21樓。
被申請人:王xx,男,1977年12月3日生,漢族,云南省昆明市人,住昆明市五華區xx村二組,身份證號碼:530xxxxxx。
一、強制執行被申請人王xx按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的還款義務,支付所欠債務的余款50000元人民幣,并支付違約金30000元。
二、強制執行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計人民幣2800元。
三、強制執行被申請執行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的債務利息。
四、強制執行由申請人預交的訴訟費人民幣1232元。
五、案件執行費由被申請人王xx承擔。
事實和理由:。
(20xx)五法黑民初字第365號《民事調解書》。調解書中確定被申請人應償還的借款金額為680000元,被申請人王xx應于20xx年11月30日前償還400000元,并于20xx年12月10日前償還余款280000元,逾期不履行還款義務的,需另行承擔違約金人民幣30000元,未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調解書生效后,被申請人王xx在20xx年11月30日前并未償還欠款,之后于20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。
綜上,為維護申請人合法權益,維護法律尊嚴,特向貴院申請強制執行。
此致
昆明市五華區人民法院。
二〇xx年三月七日。
向調解申請書（通用21篇）篇十二
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
xx縣公安局xx派出所。
20xx年02月27日。
向調解申請書（通用21篇）篇十三
申請人姓名性別民族年齡職業或職務私營業主聯系方式單位或住址杭州寶侖會議服務有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業或職務聯系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產，到*******醫院就診，并于當晚進行剖宮產手術。術后申請人恢復不佳，先是發生嚴重腸梗阻，后于術后第五天（1月8號）發現手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經受清創、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復：
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫生手術態度不嚴謹，術后很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。
1、相關醫務人員賠禮道歉；
2、等共計人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元專款作為醫院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。
申請人（簽名蓋章或按指印）。
向調解申請書（通用21篇）篇十四
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年xx月x日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈。
xx縣公安局xx派出所。
20xx年x月x日。
向調解申請書（通用21篇）篇十五
申請人：xx，男，1956年9月3日出生，漢族，廣西寧明縣人，個體戶，住所地：廣西壯族自治區崇左市寧明縣城中鎮荷城街二里37號。
申請事項：申請調解期限。事實與理由：
貴院受理的本人、廣西錦繡裝飾工程有xx責任公司與被告方-勝、龍州縣龍鼎大酒店有限責任xx司裝飾裝修合同糾紛一案，因本案各方當事人有調解意愿，特向法院申請調解期限，申請期限為：20xx年2月9日至20xx年5月10日。盼批準！
申請人：
向調解申請書（通用21篇）篇十六
申請人：
住址：
法定代表人：
調解請求：按規定足額發放申請人產假期間工資共計人民幣1xx元。
事實與理由：申請人自年月入職被申請人處，擔任一職，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申請人因懷孕待產獲批三個月的產假，但申請人產假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產假2個月。被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但并未購買生育保險。因此根據法律規定，產假期間的待遇由被申請人負擔。產假后，申請人一直向被申請人要求支付產假期間的工資，但被申請人一直不予答復。直至今年10月9日才收到人事部經理口頭通知。通知說工廠所有產假均只發兩個月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規定的。
1我國法律明文規定，女職工產假在90天以上。而被申請人規定只發兩個月的工資。
2、根據《廣東省職工生育保險規定》第十五條第一款第二項規定：“女職工產假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統籌地區上年度在崗職工月平均工資為基數，按規定的產假期計發。生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足。”被申請人故意規避本條“生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足”的規定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數是明顯違法的`。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低于本人工資標準，因此被申請人應按6000元的標準支付。
為保護申請人的合法權益，維護我國和諧的勞動關系，特向貴委提出調解申請，請依法調解。
申請人：
申請人：姓名（或用人單位名稱）。
地址：職務（崗位）：
法定代表人：職務：
委托代理人：
被申請人：姓名（或用人單位名稱）。
地址：職務（崗位）：
法定代表人：職務：
委托代理人：
事由：因××××××××（事由）產生爭議，申請調解。
事實與理由：
為此，向×××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。
申請人：（簽名或蓋章）。
_年_月_日。
向調解申請書（通用21篇）篇十七
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計___00元。
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(___6年1月至今)。
事實與理由：
申請人于___6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為,根據勞動合同法及相關法律規定,用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金,同時,根據勞動合同法的規定,未簽定勞動合同的,用人單位應向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益,現申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
___勞動爭議仲裁委員會。
____年__月__日。
向調解申請書（通用21篇）篇十八
________縣公安局________派出所：
本人李________，系永建轄區________村委會____________村村民，_______年________月____日21時許，本村村民楊________及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊________及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心________）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的'“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
申請人：____________。
日期：________年____月____日
向調解申請書（通用21篇）篇十九
患方當事人基本情況：
申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態患者當事人與患者關系。
申請調解的爭議要點、醫療損害責任及理由：
申請調解的'索賠金額：
特申請xxx市醫療糾紛人民調解委員會予以調解。
申請人：
申請日期：
20xx年x月x日。
向調解申請書（通用21篇）篇二十
申請人：____，男，漢族，________年____月____日出生，住____省____縣____鎮____村____號，系死者王__之子。
被申請人：____市____建筑總公司。
法定代表人：____，職務：經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王__與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：
一、申請人親屬王__與被申請人存在勞動關系；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。
申請人保證王__其他親屬同意該協議書，否則由王____承擔責任。
本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，____勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：被申請人。
________年____月____日________年____月____日。
向調解申請書（通用21篇）篇二十一
地址：濟寧市市中區建設南路70號（太白西路）。
請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。
事實與理由。
20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業后，申請人多次派人要求被申請人結清余款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。
因此，為了維護申請人的合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的相關規定，特申請依法調解。
呈致。
微山縣付村鎮人民的政府（人民調解委員會）。
代理人：滿忠琪。
20xx年3月2日。
行政調解。
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