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平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇一
xxx汽車(chē)保險(xiǎn)股份有限公司：
茲有我單位(個(gè)人)(大寫(xiě)：開(kāi)戶銀行：銀行賬戶：
委托人在換行和處理上述單項(xiàng)的過(guò)程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認(rèn)，此委托書(shū)有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。
理賠事宜包括：提交單證、辦理車(chē)貸按揭保證、辦理索賠申請(qǐng)手續(xù)、領(lǐng)取賠款(含網(wǎng)上劃款)。
重要聲明：1、本授權(quán)書(shū)是由本授權(quán)人親筆填寫(xiě)，由委托人確認(rèn)其真實(shí)性，因虛假委托書(shū)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)賠償由委托人或領(lǐng)款人承擔(dān)。
2、為方便貴公司可以順利將款項(xiàng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號(hào)，本授權(quán)人已確認(rèn)以上指定賬號(hào)信息完整有效。3、如因提供的索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔(dān)。
4、授權(quán)人(被保險(xiǎn)人)身份證明為本委托書(shū)必備附件。
授權(quán)人簽章(公章)：
身份證號(hào)：
日期：
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇二
現(xiàn)委托____________（姓名），身份證號(hào)碼（____________）。
于___年___月___日至___年___月___日前往辦理號(hào)保單的生存金領(lǐng)取（理賠金領(lǐng)取）事宜，特此委托。
委托人：____________受托人：____________。
___年___月___日___年___月___日。
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇三
乙方：
身份證號(hào)碼：
住址：
聯(lián)系電話：
因乙方?jīng)]有固定工作，現(xiàn)乙方向甲方提出，希望由甲方代其繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)基數(shù)為上年度四川省在崗職工平均工資的60%，企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)的社保保險(xiǎn)費(fèi)用以及由此產(chǎn)生的所有費(fèi)用均由乙方個(gè)人全額負(fù)擔(dān)，甲、乙雙方不存在任何形式的勞動(dòng)關(guān)系以及其他任何責(zé)任。乙方應(yīng)當(dāng)每月以現(xiàn)金方式交付甲方代繳的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用，否則甲方有權(quán)終止為乙方代為繳納，無(wú)論甲方事先有無(wú)通知乙方，由此產(chǎn)生的.法律后果由乙方自行承擔(dān)，乙方承諾放棄向甲方主張任何經(jīng)濟(jì)索賠等權(quán)利。經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：
1、自年月開(kāi)始，甲方為乙方代繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用，繳費(fèi)基數(shù)為上年度四川省在崗職工平均工資的60%。
2、若乙方?jīng)]有書(shū)面通知甲方其與任何企業(yè)、個(gè)體工商戶、社會(huì)團(tuán)體等建立勞動(dòng)關(guān)系，視為乙方一直處于無(wú)固定工作狀態(tài)。
3、若乙方與第三方建立勞動(dòng)關(guān)系，最遲應(yīng)在建立勞動(dòng)關(guān)系后5個(gè)工作日內(nèi)通知甲方，由甲方為其辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)終止繳費(fèi)手續(xù)，否則由此產(chǎn)生的一切法律后果由乙方自行承擔(dān)。
4、甲方代乙方繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用，甲方所代繳的全部費(fèi)用由乙方個(gè)人承擔(dān)，包括公司與個(gè)人繳納款。
5、甲方在為乙方代繳社保時(shí)，乙方應(yīng)提前向甲方提供所需資料，自行辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，并承擔(dān)其他相關(guān)費(fèi)用。
6、乙方支付方式：在甲方代繳之前，每月提前五天一次性支付完畢當(dāng)月的所有費(fèi)用。
7、乙方如未按期支付社保費(fèi)用，甲方有權(quán)停止辦理乙方的代繳社保事宜，由此產(chǎn)生的一切后果由乙方自行承擔(dān)。
8、乙方和甲方之間并不存在任何勞動(dòng)雇傭關(guān)系，乙方不得以任何理由向甲方提出勞動(dòng)支付請(qǐng)求，乙方所有的社會(huì)、法律、安全義務(wù)與責(zé)任均由乙方自行承擔(dān)，與甲方無(wú)關(guān)。
9、本協(xié)議所有條款及內(nèi)容協(xié)議雙方均負(fù)有保密責(zé)任，未經(jīng)甲方同意，乙方不得向除甲乙之外的第三方披露其中的任何信息。否則所造成的損失及連帶責(zé)任由乙方全部承擔(dān)。
10、本協(xié)議未盡事宜，通過(guò)友好協(xié)商解決。
11、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章（指模）后生效。
甲方：乙方：
____年__月__日____年__月__日。
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇四
（法人或其他組織當(dāng)事人的'委托代理人用）委托單位名稱：
所在地址：
法定代表人或代表人姓名：*****。
職務(wù)：*****。
受委托人姓名：*****。
性別：**。
工作單位：*****物流有限公司。
電話：12345678910。
現(xiàn)派我公司xxx同志前往你處辦理魯lc****車(chē)輛違法超載處罰事項(xiàng)，作為我公司委托代理人。
委托單位：
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇五
理賠申請(qǐng)人可授權(quán)他人代其辦理保險(xiǎn)理賠的相關(guān)事宜。哪些人可作為理賠申請(qǐng)人，您可參閱《理賠申請(qǐng)書(shū)》的填寫(xiě)指南。
您可以授權(quán)我公司的保單服務(wù)人員(業(yè)務(wù)員、保全員)代辦理賠，也可以委托您的律師、親屬、朋友等代辦，但您應(yīng)當(dāng)確認(rèn)被委托人具備完全民事行為能力。
您可以授權(quán)“受委托人”代辦“辦理理賠申請(qǐng)及受領(lǐng)退回的申請(qǐng)材料”、“受領(lǐng)理賠決定通知”、“受領(lǐng)續(xù)期核保決定通知”、“受領(lǐng)給付款項(xiàng)并簽字”、“簽訂理賠協(xié)議”等理賠相關(guān)事宜。但“受領(lǐng)給付款項(xiàng)并簽字”與“簽訂理賠協(xié)議”兩項(xiàng)授權(quán)權(quán)能較大，請(qǐng)您謹(jǐn)慎選擇。
根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)規(guī)定“保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)人員和保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)員不得接受被保險(xiǎn)人或受益人委托代領(lǐng)保險(xiǎn)金”，故如您委托保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員或保全員辦理理賠，請(qǐng)?jiān)凇笆茴I(lǐng)給付款項(xiàng)并簽字”代理權(quán)限項(xiàng)下勾選“不同意”。
授權(quán)他人代辦理賠申請(qǐng)，僅為授權(quán)他人代辦理賠相關(guān)手續(xù)，《理賠申請(qǐng)書(shū)》仍需由申請(qǐng)人親筆填寫(xiě)并簽字確認(rèn)。
僅有一個(gè)申請(qǐng)人時(shí)，您可只需填寫(xiě)“委托人1”的相關(guān)內(nèi)容，其他委托人信息不填寫(xiě)。
申請(qǐng)人多于四人時(shí)，您可填寫(xiě)多份《理賠授權(quán)委托書(shū)》，但請(qǐng)確保“代理權(quán)限”內(nèi)容相同。
第六十三條 公民、法人可以通過(guò)代理人實(shí)施民事法律行為。
代理人在代理權(quán)限內(nèi)，以被代理人的名義實(shí)施民事法律行為。被代理人對(duì)代理人的代理行為，承擔(dān)民事責(zé)任。
第六十七條 代理人知道被委托代理的事項(xiàng)違法仍然進(jìn)行代理活動(dòng)的，或者被代理人知道代理人的代理行為違法不表示反對(duì)的，由被代理人和代理人負(fù)連帶責(zé)任。
第六十九條 有下列情形之一的，委托代理終止：
(一)代理期間屆滿或者代理事務(wù)完成;
(二)被代理人取消委托或者代理人辭去委托;
(三)代理人死亡;
(四)代理人喪失民事行為能力;
(五)作為被代理人或者代理人的法人終止。
第三百九十六條 委托合同是委托人和受托人約定，由受托人處理委托人事務(wù)的合同。
第三百九十七條 委托人可以特別委托受托人處理一項(xiàng)或者數(shù)項(xiàng)事務(wù)，也可以概括委托受托人處理一切事務(wù)。
第四百零一條受托人應(yīng)當(dāng)按照委托人的要求，報(bào)告委托事務(wù)的處理情況。委托合同終止時(shí)，受托人應(yīng)當(dāng)報(bào)告委托事務(wù)的`結(jié)果。
第四百零四條受托人處理委托事務(wù)取得的財(cái)產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)交給委托人。
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇六
本人姓名，身份證號(hào)碼(****)，聯(lián)系電話***，現(xiàn)委托某人姓名(身份證號(hào)碼*****)，于*年*月*日至*年*月*日前往辦理******號(hào)保單的生存金領(lǐng)取(理賠金領(lǐng)取)事宜，特此委托。
委托人***。
*年*月*日。
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平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇七
現(xiàn)委托_________(身份證號(hào)碼______)，于______年______月______日至______年______月______日前往辦理____________保單的生存金領(lǐng)取(理賠金領(lǐng)取)事宜。
特此委托。
委托人_________。
______年______月______日。
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇八
本人姓名，身份證號(hào)碼(****)，聯(lián)系電話***，現(xiàn)委托某人姓名(身份證號(hào)碼*****)，于*年*月*日至*年*月*日前往辦理******號(hào)保單的生存金領(lǐng)取(理賠金領(lǐng)取)事宜，特此委托。
委托人***。
*年*月*日。
理賠申請(qǐng)人可授權(quán)他人代其辦理保險(xiǎn)理賠的相關(guān)事宜。哪些人可作為理賠申請(qǐng)人，您可參閱《理賠申請(qǐng)書(shū)》的填寫(xiě)指南。
2.申請(qǐng)人可授權(quán)哪些人代辦保險(xiǎn)理賠事宜?
您可以授權(quán)我公司的保單服務(wù)人員(業(yè)務(wù)員、保全員)代辦理賠，也可以委托您的律師、親屬、朋友等代辦，但您應(yīng)當(dāng)確認(rèn)被委托人具備完全民事行為能力。
3.申請(qǐng)人可以授權(quán)哪些事項(xiàng)由“受委托人”代辦?
您可以授權(quán)“受委托人”代辦“辦理理賠申請(qǐng)及受領(lǐng)退回的申請(qǐng)材料”、“受領(lǐng)理賠決定通知”、“受領(lǐng)續(xù)期核保決定通知”、“受領(lǐng)給付款項(xiàng)并簽字”、“簽訂理賠協(xié)議”等理賠相關(guān)事宜。但“受領(lǐng)給付款項(xiàng)并簽字”與“簽訂理賠協(xié)議”兩項(xiàng)授權(quán)權(quán)能較大，請(qǐng)您謹(jǐn)慎選擇。
根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)規(guī)定“保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)人員和保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)員不得接受被保險(xiǎn)人或受益人委托代領(lǐng)保險(xiǎn)金”，故如您委托保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員或保全員辦理理賠，請(qǐng)?jiān)凇笆茴I(lǐng)給付款項(xiàng)并簽字”代理權(quán)限項(xiàng)下勾選“不同意”。
4.授權(quán)他人代辦理賠申請(qǐng)，是否《理賠申請(qǐng)書(shū)》即可由“受委托人”填寫(xiě)?
授權(quán)他人代辦理賠申請(qǐng)，僅為授權(quán)他人代辦理賠相關(guān)手續(xù)，《理賠申請(qǐng)書(shū)》仍需由申請(qǐng)人親筆填寫(xiě)并簽字確認(rèn)。
5.僅有一個(gè)申請(qǐng)人時(shí)，應(yīng)如何填寫(xiě)《理賠授權(quán)委托書(shū)》?
僅有一個(gè)申請(qǐng)人時(shí)，您可只需填寫(xiě)“委托人1”的相關(guān)內(nèi)容，其他委托人信息不填寫(xiě)。
6.申請(qǐng)人多于四人時(shí)，應(yīng)如何填寫(xiě)《理賠授權(quán)委托書(shū)》?
申請(qǐng)人多于四人時(shí)，您可填寫(xiě)多份《理賠授權(quán)委托書(shū)》，但請(qǐng)確保“代理權(quán)限”內(nèi)容相同。
1：《中華人民共和國(guó)民法通則》的相關(guān)規(guī)定：
第六十三條公民、法人可以通過(guò)代理人實(shí)施民事法律行為。
代理人在代理權(quán)限內(nèi)，以被代理人的名義實(shí)施民事法律行為。被代理人對(duì)代理人的代理行為，承擔(dān)民事責(zé)任。
第六十七條代理人知道被委托代理的事項(xiàng)違法仍然進(jìn)行代理活動(dòng)的，或者被代理人知道代理人的代理行為違法不表示反對(duì)的，由被代理人和代理人負(fù)連帶責(zé)任。
第六十九條有下列情形之一的，委托代理終止：
(一)代理期間屆滿或者代理事務(wù)完成;。
(二)被代理人取消委托或者代理人辭去委托;。
(三)代理人死亡;。
(四)代理人喪失民事行為能力;。
(五)作為被代理人或者代理人的法人終止。
2：《中華人民共和國(guó)合同法》的相關(guān)規(guī)定：
第三百九十六條委托合同是委托人和受托人約定，由受托人處理委托人事務(wù)的合同。
第三百九十七條委托人可以特別委托受托人處理一項(xiàng)或者數(shù)項(xiàng)事務(wù)，也可以概括委托受托人處理一切事務(wù)。
第四百零一條受托人應(yīng)當(dāng)按照委托人的要求，報(bào)告委托事務(wù)的處理情況。委托合同終止時(shí)，受托人應(yīng)當(dāng)報(bào)告委托事務(wù)的結(jié)果。
第四百零四條受托人處理委托事務(wù)取得的財(cái)產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)交給委托人。
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇九
（法人或其他組織當(dāng)事人的委托代理人用） 委托單位名稱：
所在地址：
法定代表人或代表人姓名：*****
職務(wù)：*****
受委托人姓名： *****
性別： **
工作單位：*****物流有限公司
電 話：12345678910
現(xiàn)派我公司xxx 同志前往你處辦理魯lc****車(chē)輛違法超載處罰事項(xiàng)，作為我公司委托代理人。
委托單位：
年 月 日
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇十
(法人或其他組織當(dāng)事人的`委托代理人用)委托單位名稱：
所在地址：
法定代表人或代表人姓名：*****職務(wù)：*****。
受委托人姓名：*****性別：**。
工作單位：*****物流有限公司。
電話：12345678910。
現(xiàn)派我公司xxx同志前往你處辦理魯lc****車(chē)輛違法超載處罰事項(xiàng)，作為我公司委托代理人。
委托單位：
法定代表人身份證明書(shū)。
****是我*****物流有限公司單位法定代表人，在我*****物流有限公司單位任總經(jīng)理職務(wù)。特此證明.
單位公章：
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇十一
本人___，因不能親自前往貴中心辦理生育保險(xiǎn)待遇的申領(lǐng)手續(xù)，特委托_____身份證號(hào)：________，前往貴處辦理生育保險(xiǎn)金申領(lǐng)手續(xù)，并將生育保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)入本人銀行卡內(nèi)。
卡號(hào)：________。
開(kāi)戶行：中國(guó)________支行。
此致！
委托人：身份證號(hào)碼：________。
被委托人：身份證號(hào)碼：_____。
日期：______年___月___日
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇十二
報(bào)告一：
我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××(男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。
此致
申請(qǐng)人：×××。
201*年×月×日。
報(bào)告二：
我是xxxx單位，名叫xx，本學(xué)年參加了貴公司的xxx(險(xiǎn)種)保險(xiǎn)。
xx年xx月xx日，我因xxxx，(傷勢(shì)程度見(jiàn)附件1：《病歷》，住院治療，住院及治療費(fèi)用共計(jì)：xxxx元(有關(guān)費(fèi)用見(jiàn)附件2：《發(fā)票》)，望貴公司接報(bào)告后，進(jìn)行核實(shí)并按有關(guān)合同要求予以理賠。
申請(qǐng)人：xxx。
(聯(lián)系電話)。
xx年xx月xx日。
報(bào)告三：
今有我子(女)________，是____________學(xué)校______年級(jí)參保學(xué)生，于___月___日，_______________________受傷，經(jīng)________院診斷為_(kāi)___________，經(jīng)治療已痊愈，總計(jì)醫(yī)藥費(fèi)______________元，現(xiàn)向平安保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。委托__________辦理。
此致
敬禮
學(xué)生家長(zhǎng)(簽章)。
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇十三
乙方系車(chē)駕駛員。
丙方系車(chē)所有人。
一.事故發(fā)生時(shí)間：年月日;地點(diǎn)：
二.事故概況：年月日中午，駕駛與在發(fā)生交通事故，送xx醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三.協(xié)議條款：
甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在分局交通警察支隊(duì)的見(jiàn)證下,經(jīng)協(xié)商一致，就事故賠償事項(xiàng)協(xié)議如下：
1.乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目以及財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)目等費(fèi)用共計(jì)xx萬(wàn)元(小寫(xiě)：xx元)整，其中包括已預(yù)付人民幣xx萬(wàn)元和剩余款項(xiàng)xx萬(wàn)元。
2.甲方同意接受上述賠償款項(xiàng)，認(rèn)同分局交通警察支隊(duì)所作的事故責(zé)任認(rèn)定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費(fèi)用和承擔(dān)其他任何責(zé)任，并保證不再要求司法部門(mén)追究乙、丙方的任何責(zé)任。甲方保證配合乙、丙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門(mén)說(shuō)明情況，出具相關(guān)文件或證明。
3.甲方要積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險(xiǎn)理賠事宜。
4.本協(xié)議簽訂后拾個(gè)工作日內(nèi)向甲方支付賠償金xx萬(wàn)元，剩余款項(xiàng)xx萬(wàn)元，待丙方與保險(xiǎn)公司理賠工作結(jié)束后拾個(gè)工作日內(nèi)全部付清。
5.丙方支付上述款項(xiàng)時(shí)甲方應(yīng)出具收據(jù)。
6.甲方到場(chǎng)簽字人(或委托人)保證有全權(quán)代理權(quán)。
7.本協(xié)議一式四份，甲方和乙、丙方各執(zhí)一份，分局交通警察支隊(duì)留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字(蓋章)之日生效。
授權(quán)人簽章(公章)：
身份證號(hào)：
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇十四
本人姓名________，身份證號(hào)碼：________，聯(lián)系電話：________，現(xiàn)委托________（姓名）（身份證號(hào)碼：________），于________年________月________日至________年________月________日前往辦理________號(hào)保單的生存金領(lǐng)取（理賠金領(lǐng)取）事宜，特此委托。
委托人________。
________年________月________日。
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇十五
乙方：
丙方：
（一）事故發(fā)生時(shí)間：____________年______月______日；地點(diǎn)：
（二）事故概況：____________年______月______日中午，_________駕駛____________與____________在____________發(fā)生交通事故，_________送______醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
（三）協(xié)議條款：
甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在______分局交通警察支隊(duì)的見(jiàn)證下，經(jīng)協(xié)商一致，就事故賠償事項(xiàng)協(xié)議如下：
1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目以及財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)目等費(fèi)用共計(jì)______萬(wàn)元（小寫(xiě)：______元）整，其中包括已預(yù)付人民幣_(tái)_____萬(wàn)元和剩余款項(xiàng)______萬(wàn)元。
2、甲方同意接受上述賠償款項(xiàng)，認(rèn)同______分局交通警察支隊(duì)所作的事故責(zé)任認(rèn)定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的`費(fèi)用和承擔(dān)其他任何責(zé)任，并保證不再要求司法部門(mén)追究乙、丙方的任何責(zé)任。甲方保證配合乙、丙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門(mén)說(shuō)明情況，出具相關(guān)文件或證明。
3、甲方要積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險(xiǎn)理賠事宜。
4、本協(xié)議簽訂后拾個(gè)工作日內(nèi)向甲方支付賠償金______萬(wàn)元，剩余款項(xiàng)______萬(wàn)元，待丙方與保險(xiǎn)公司理賠工作結(jié)束后拾個(gè)工作日內(nèi)全部付清。
5、丙方支付上述款項(xiàng)時(shí)甲方應(yīng)出具收據(jù)。
6、甲方到場(chǎng)簽字人（或委托人）保證有全權(quán)代理權(quán)。
7、本協(xié)議一式四份，甲方和乙、丙方各執(zhí)一份，______分局交通警察支隊(duì)留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。
甲方：
乙方：
丙方：
____________年______月______日。
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇十六
本人____，因不能親自前往貴中心辦理生育保險(xiǎn)待遇的.申領(lǐng)手續(xù)，特委托______身份證號(hào)：__________，前往貴處辦理生育保險(xiǎn)金申領(lǐng)手續(xù)，并將生育保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)入本人銀行卡內(nèi)：
卡號(hào)：__________。
開(kāi)戶行：中國(guó)__________支行。
此致
敬禮！
委托人：________。
_______年_______月_______日。
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇十七
中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司/平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司：
本人（姓名）
現(xiàn)根據(jù)貴公司規(guī)定全權(quán)委托先生/小姐身份證件號(hào)碼：
受托人聲明：
第一、受托人保證授權(quán)人的`簽名為親筆簽名，如有糾紛，受托人自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；
第二、受托人在授權(quán)有效期內(nèi)代為辦理委托，嚴(yán)格遵循授權(quán)人的真實(shí)意愿，所實(shí)施的行為如超出授權(quán)范圍，受托人自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
授權(quán)人簽名：授權(quán)人證件號(hào)碼：聯(lián)系電話：
受托人簽名：受托人證件號(hào)碼：聯(lián)系電話：
并委托中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司/平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司分公司（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)人）在理賠案件結(jié)案后或給付辦妥后將保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)賬至如下賬戶，轉(zhuǎn)賬給付匯總信息如下：
開(kāi)戶行：_______授權(quán)轉(zhuǎn)賬賬號(hào)：_______
戶名：_______與受益人關(guān)系：_______
聯(lián)系地址：_______聯(lián)系電話：_______
如保險(xiǎn)金要求轉(zhuǎn)入非受益人本人賬戶，請(qǐng)說(shuō)明原因：
如保險(xiǎn)金經(jīng)受益人授權(quán)要求轉(zhuǎn)賬至投保單位賬戶，請(qǐng)投保單位對(duì)以上轉(zhuǎn)賬信息進(jìn)行蓋章確認(rèn)。
授權(quán)人聲明：本被保險(xiǎn)人（或經(jīng)被保險(xiǎn)人同意之委托代理人或其法定法定代理人）作為授權(quán)人，已仔細(xì)核對(duì)上述轉(zhuǎn)賬給付信息無(wú)誤，并同意若發(fā)生下述情況時(shí)，由授權(quán)人自行承擔(dān)責(zé)任：
1、若授權(quán)人所提供的授權(quán)書(shū)賬號(hào)錯(cuò)誤，而導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法轉(zhuǎn)入或錯(cuò)誤轉(zhuǎn)入他人賬號(hào)；
2、若授權(quán)人所提供的授權(quán)書(shū)賬號(hào)由于非保險(xiǎn)人或非銀行原因被注銷(xiāo)，導(dǎo)致轉(zhuǎn)賬給付失敗；
授權(quán)人簽章：_______投保單位簽章：_______
證件號(hào)碼：_______單位經(jīng)辦人簽章：_______
聯(lián)系電話：_______聯(lián)系電話：_______
_______年_______月_______日____年____月____日
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇十八
本人姓名：______，身份證號(hào)碼______，聯(lián)系電話，現(xiàn)委托人姓名：_____(身份證號(hào)碼：_______)，于____年____月____日至____年____月____日前往辦理號(hào)保單的生存金領(lǐng)取(理賠金領(lǐng)取)事宜，特此委托。
委托人：_____。
____年____月____日。
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇十九
中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司/平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司：
本人（姓名）。
現(xiàn)根據(jù)貴公司規(guī)定全權(quán)委托先生/小姐身份證件號(hào)碼：
受托人聲明：
第一、受托人保證授權(quán)人的簽名為親筆簽名，如有糾紛，受托人自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；
第二、受托人在授權(quán)有效期內(nèi)代為辦理委托，嚴(yán)格遵循授權(quán)人的真實(shí)意愿，所實(shí)施的行為如超出授權(quán)范圍，受托人自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
授權(quán)人簽名：授權(quán)人證件號(hào)碼：聯(lián)系電話：
受托人簽名：受托人證件號(hào)碼：聯(lián)系電話：
并委托中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司/平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司分公司（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)人）在理賠案件結(jié)案后或給付辦妥后將保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)賬至如下賬戶，轉(zhuǎn)賬給付匯總信息如下：
開(kāi)戶行：授權(quán)轉(zhuǎn)賬賬號(hào)：
戶名：與受益人關(guān)系：
聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：
如保險(xiǎn)金要求轉(zhuǎn)入非受益人本人賬戶，請(qǐng)說(shuō)明原因：
如保險(xiǎn)金經(jīng)受益人授權(quán)要求轉(zhuǎn)賬至投保單位賬戶，請(qǐng)投保單位對(duì)以上轉(zhuǎn)賬信息進(jìn)行蓋章確認(rèn)。
授權(quán)人聲明：本被保險(xiǎn)人（或經(jīng)被保險(xiǎn)人同意之委托代理人或其法定法定代理人）作為授權(quán)人，已仔細(xì)核對(duì)上述轉(zhuǎn)賬給付信息無(wú)誤，并同意若發(fā)生下述情況時(shí)，由授權(quán)人自行承擔(dān)責(zé)任：
授權(quán)人簽章：投保單位簽章：
證件號(hào)碼：?jiǎn)挝唤?jīng)辦人簽章：
聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇二十
協(xié)議相關(guān)方性別：身份證號(hào)碼：
甲方系xxx妻子系xxx父親系xxx母親系xxx兒子。
乙方系xxx車(chē)駕駛員。
丙方系xxx車(chē)所有人。
一.事故發(fā)生時(shí)間：年月日;地點(diǎn)：
二.事故概況：年月日中午，xxx駕駛xxxx與xxxx在xxxx發(fā)生交通事故，xxx送xx醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三.協(xié)議條款：
甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在xx分局交通警察支隊(duì)的見(jiàn)證下,經(jīng)協(xié)商一致，就事故賠償事項(xiàng)協(xié)議如下：
1.乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目以及財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)目等費(fèi)用共計(jì)xx萬(wàn)元(小寫(xiě)：xx元)整，其中包括已預(yù)付人民幣xx萬(wàn)元和剩余款項(xiàng)xx萬(wàn)元。
2.甲方同意接受上述賠償款項(xiàng)，認(rèn)同xx分局交通警察支隊(duì)所作的事故責(zé)任認(rèn)定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費(fèi)用和承擔(dān)其他任何責(zé)任，并保證不再要求司法部門(mén)追究乙、丙方的任何責(zé)任。甲方保證配合乙、丙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門(mén)說(shuō)明情況，出具相關(guān)文件或證明。
3.甲方要積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險(xiǎn)理賠事宜。
4.本協(xié)議簽訂后拾個(gè)工作日內(nèi)向甲方支付賠償金xx萬(wàn)元，剩余款項(xiàng)xx萬(wàn)元，待丙方與保險(xiǎn)公司理賠工作結(jié)束后拾個(gè)工作日內(nèi)全部付清。
5.丙方支付上述款項(xiàng)時(shí)甲方應(yīng)出具收據(jù)。
6.甲方到場(chǎng)簽字人(或委托人)保證有全權(quán)代理權(quán)。
7.本協(xié)議一式四份，甲方和乙、丙方各執(zhí)一份，xx分局交通警察支隊(duì)留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字(蓋章)之日生效。
拓展知識(shí)：
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十九條規(guī)定的死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十三條規(guī)定：“?交通費(fèi)根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑;有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。(就診、轉(zhuǎn)診、購(gòu)費(fèi)、購(gòu)輔助殘具、參加喪葬)。
外地就醫(yī)、配置殘疾輔助器具、傷殘、死亡親屬參加交通事故處理、辦理喪葬事宜等費(fèi)用。
住宿費(fèi)=國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員出差住宿標(biāo)準(zhǔn)*住宿天數(shù)(40元/天)。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。
醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然要發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十條規(guī)定：
誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定。
誤工時(shí)間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天。
受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算。受害人無(wú)固定收入的，按照起最近三年的平均收入計(jì)算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十一條規(guī)定。
護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。
護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算，護(hù)理人員沒(méi)有收入或者雇傭護(hù)工的.，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞動(dòng)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見(jiàn)的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。
護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)為止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不超過(guò)二十年。
受害人定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配置殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級(jí)別。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十三條規(guī)定，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可以根據(jù)當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。
受害人確有必要到外地治療的，因客觀原因不能住院，受害人本人極其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)，其合理部分應(yīng)予賠償。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十四條規(guī)定，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定。
(1)、交通事故傷殘指因道路交通事故損傷所致的人體殘疾。包括：精神的、生理功能的和解剖結(jié)構(gòu)的異常及其導(dǎo)致的生活、工作和社會(huì)活動(dòng)能力不同程度喪失。
傷殘鑒定是在治療終止后根據(jù)當(dāng)事人康復(fù)后身體狀況進(jìn)行評(píng)定進(jìn)行的。
(2)、傷殘鑒定的等級(jí)主要依據(jù)是交警指定鑒定醫(yī)院的檢驗(yàn)報(bào)告，康復(fù)后情況你沒(méi)說(shuō)，不好給你意見(jiàn)。
我參與的工傷鑒定基本都是這樣處理的。
傷殘?jiān)u定是公安交通管理部門(mén)依法指派或聘請(qǐng)的具有專(zhuān)門(mén)知識(shí)、承擔(dān)道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定的人員在客觀檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上，評(píng)價(jià)確定道路交通事故受傷人員傷殘等級(jí)的過(guò)程。
交通事故的當(dāng)事人因交通事故受傷致殘并需要進(jìn)行傷殘?jiān)u的，必須在治療終結(jié)后15日內(nèi)即應(yīng)以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)后15日內(nèi)，由受傷的當(dāng)事人先向公安機(jī)關(guān)申請(qǐng)傷殘?jiān)u定，公安機(jī)關(guān)才可以進(jìn)行評(píng)定，如受傷的當(dāng)事人不提出申請(qǐng)的，則視為一般受傷。傷者必須在治療終結(jié)后的15日內(nèi)申請(qǐng)傷殘鑒定。如果傷者15天內(nèi)不提出傷殘?jiān)u定申請(qǐng)的，視為自動(dòng)放棄得到殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)和殘疾用具費(fèi)的權(quán)利。超過(guò)申請(qǐng)期限提出的申請(qǐng)是無(wú)效申請(qǐng)，即醫(yī)療終結(jié)后15日以后的申請(qǐng)為無(wú)效申請(qǐng)，公安交通管理機(jī)關(guān)不再受理。申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)向處理交通事故的公安機(jī)關(guān)以書(shū)面形式提出，公安機(jī)關(guān)在接到傷殘?jiān)u定申請(qǐng)書(shū)后30日內(nèi)作出傷殘?jiān)u定，并制作傷殘?jiān)u定書(shū)送達(dá)當(dāng)事人，或者向當(dāng)事人推薦鑒定機(jī)構(gòu)由當(dāng)事人自行選擇。
公安機(jī)關(guān)評(píng)定傷殘等級(jí)的依據(jù)：一是醫(yī)院證明，二是公安部關(guān)于道路交通事故傷殘?jiān)u定的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)道路交通事故受傷人員的傷殘狀況，將受傷人員傷殘程度劃分為10級(jí)。受傷人員符合兩處以上傷殘等級(jí)者，應(yīng)以傷殘程度重的等級(jí)作為最終評(píng)定結(jié)論，但須分別寫(xiě)明各處的傷殘等級(jí)。
當(dāng)事人對(duì)傷殘?jiān)u定不服的，可以在接到評(píng)定書(shū)后15日內(nèi)，以書(shū)面形式向上一級(jí)公安機(jī)關(guān)申請(qǐng)重新評(píng)定。這里的"當(dāng)事人"僅指交通事故中因傷致殘的當(dāng)事人，不包括未受傷的另一方當(dāng)事人。上一級(jí)公安機(jī)關(guān)在接到重新評(píng)定申請(qǐng)書(shū)后30日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)作出重新評(píng)定的決定，并將重新評(píng)定的結(jié)論以書(shū)面形式通知申請(qǐng)人。根據(jù)規(guī)定，上一級(jí)公安機(jī)關(guān)作出的重新評(píng)定的結(jié)論是最終的決定。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律案件若干問(wèn)題的解釋》第二十五條規(guī)定，殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。
受害人因傷殘但實(shí)際收入沒(méi)有減少，或者傷殘等級(jí)較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動(dòng)就業(yè)的，可以對(duì)殘疾賠償金作相應(yīng)的調(diào)整。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十七條規(guī)定。
殘疾輔助器具費(fèi)按照普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。傷情有特殊需求的，可以參照輔助器具配置機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定響應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。
輔助器具的更換周期和賠償期限參照配置機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十七條規(guī)定的喪葬費(fèi)按照受訴法院所在地上一年度職工平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個(gè)月總額計(jì)算。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十八條規(guī)定?被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力的程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的，計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。
被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額不超過(guò)上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法若干問(wèn)題的解釋》第四條規(guī)定，人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件，如受害人有被撫養(yǎng)人的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十八條的規(guī)定，將被撫養(yǎng)人生活費(fèi)計(jì)入殘疾賠償金或死亡賠償金。因此，被撫養(yǎng)人生活費(fèi)這部分不另外計(jì)算。
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇二十一
(法人或其他組織當(dāng)事人的委托代理人用) 委托單位名稱：
所在地址：
法定代表人或代表人姓名：***** 職務(wù)：*****
受委托人姓名： ***** 性別： **
工作單位：*****物流有限公司
電 話：12345678910
現(xiàn)派我公司xxx 同志前往你處辦理魯lc****車(chē)輛違法超載處罰事項(xiàng)，作為我公司委托代理人。
委托單位：
年 月 日
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇二十二
(法人或其他組織當(dāng)事人的委托代理人用)委托單位名稱：
所在地址：
法定代表人或代表人姓名：*****職務(wù)：*****。
受委托人姓名：*****性別：**。
工作單位：*****物流有限公司。
電話：12345678910。
現(xiàn)派我公司xxx同志前往你處辦理魯lc****車(chē)輛違法超載處罰事項(xiàng)，作為我公司委托代理人。
委托單位：
保險(xiǎn)理賠是指在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故而使被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)受到損失或人身生命受到損害時(shí),保險(xiǎn)公司根據(jù)合同規(guī)定，履行賠償或給付責(zé)任的行為，下面的是，......
通用委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)，說(shuō)明委托書(shū)具有不可撤銷(xiāo)性。在辦理事務(wù)和工作生活中，委托書(shū)在處理事務(wù)上使用的情況越來(lái)越多，那要怎么寫(xiě)好委托書(shū)呢？下面是......
平安中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司：茲有我單位(個(gè)人)_(填廖兵父母名字和身份證號(hào)（例如：張山（身份證號(hào)：***））)__委托(受托人)__________________全權(quán)辦理保險(xiǎn)......
平安保險(xiǎn)理賠委托書(shū)大全（23篇）篇二十三
社會(huì)保險(xiǎn)管理中心：
本人____，因不能親自前往貴中心辦理生育保險(xiǎn)待遇的`申領(lǐng)手續(xù)，特委托______身份證號(hào)：__________，前往貴處辦理生育保險(xiǎn)金申領(lǐng)手續(xù)，并將生育保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)入本人銀行卡內(nèi)：
卡號(hào)：__________
開(kāi)戶行：中國(guó)__________支行
此致
敬禮
委托人：________
_______年_______月_______日