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    學生自己安全承諾書大全(12篇)

    時間:2025-06-10 作者:薇兒

    范文可以激發我們的創作靈感,提高我們的寫作水平和表達能力。請大家閱讀以下范文范本,希望能給大家提供一些寫作上的靈感和思路。

    學生自己安全承諾書大全(12篇)篇一

    尊敬的領導:

    根據上級通知,學校決定從20xx年5月2日開始學生午休。為了進一步加強我校學生午休的`管理,杜絕安全事故的發生,結合我校實際特制定本責任書。

    1、為了保證孩子們有足夠的睡眠時間,有充沛的精力投入學習,學校決定從5月2日開始安排午睡。午睡時間12:30——14:20,由于學校不具備午休條件,因此,要求學生全部在家午睡。

    2、家長要加強學生上學、返家途中的管理,特別是不準學生私自到河、塘、庫等水域洗澡,嚴禁在河邊或池塘釣魚、玩耍;在上學放學途中要注意交通安全,要教育孩子遵守交通規則。我校夏季作息時間為上午8:00上課,11:30放學;12:30—14:20午休;下午14:30上課,17:10放學;請家長督促學生按時上學和返家,如未按時返家,請及時與班主任和學校負責人聯系。

    3、學生在家午休,家長要認真監督,及時提醒學生按時起床,按時到校。學校規定2:20以前禁止學生到校,嚴禁學生中午期間不午休而到處亂竄、在路上逗留、玩耍,甚至到野外水域洗澡、玩耍;家長(或監護人)要切實做好學生在家午休期間的管理工作。

    4、午休期間,學校將凈校,學生不得以任何理由在學校逗留;下午14:20學校開大門,學生方可進入校園。

    5、本責任書從雙方簽字之日起至秋季學生午休結束期間有效。

    午休期間,家長是孩子的第一安全監護人,家長要承擔學生的一切安全責任。望各位家長要高度重視,密切配合,確保子女按時午睡,按時上學,嚴防一切意外事故的發生。如有異常情況請及時與學校、班主任聯系。

    承諾人:

    時間:

    學生自己安全承諾書大全(12篇)篇二

    尊敬的領導:

    又一個學期即將結束,馬上迎來暑假,為了讓孩子們度過一個健康、快樂、有意義的假期,關注安全是重中之重--快樂暑假,安全第一!因此,學校向全體學生提出以下安全倡議,請全體同學務必遵守。

    要做到"六不":不私自下水游泳;不擅自與他人結伴游泳;不在無家長或教師帶領的情況下游泳;不到無安全設施、無救援人員的'水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不熟悉水性的學生不擅自下水施救。尤其要注意遇到同伴溺水時避免手拉手盲目施救,要智慧救援,立即尋求成人幫助。

    要遵守交通規則,不在公路上玩耍,行走時要走人行道和斑馬線,注意紅綠燈,不亂穿公路,要有意識與大貨車、翻斗車保持安全距離;不搭乘非法運營和車況差的車輛出行;學生不得駕駛摩托車等機動車輛,12歲以下兒童不準騎自行車上路,16歲以下孩子不準騎電動車上路。

    正確掌握電器、煤氣等設備的操作和使用方法,出現意外要及時求救并撥打119報警;要注意用火安全;汛期要注意防雷電;積極參與教育、公安部門組織的"大手拉小手"暑假消防科普活動和消防宣傳實踐活動;參與"火災隱患隨手拍"活動,拍攝居家周邊、旅游點等場所的火災隱患,向當地的"96119"舉報投訴,培養關注身邊消防安全的習慣。

    注意飲食衛生,不食用"三無"食品和"過期"食品,不食用街頭小攤販出售的食品,注意個人衛生;做好季節病和流行病預防工作,一旦發現異常要立即帶孩子就醫。

    外出應有家長陪同,未經同意不得私自外出、外宿或遠游,堅決禁止私自在外留宿;遠離擁擠人群和事故現場,不到建筑工地玩耍;單獨在家時要關好門窗,不給陌生人開門。

    不得進入營業性的"三室二廳"(?歌廳、舞廳、錄像廳;電子游戲機室、桌臺球室)及"網吧"活動,不登陸不健康網站,不玩不良網絡游戲,不外出會見網友;遵守社會公德,愛護公共設施,不破壞公共財物;講文明,有禮貌,懂法、知法、守法,做個合格小公民。

    不做危及鐵路行車安全的事。不上鐵路玩耍;不翻越、進入鐵路柵欄。不在鐵軌上坐臥、行走、玩耍、逗留;不損壞、拆盜鐵路設施、設備;不隨意穿越線路,不擊打列車,不擺放路障。如發現上述事項的人和事立即主動制止,或打電話向相關部門匯報。

    承諾人:

    時間:

    學生自己安全承諾書大全(12篇)篇三

    尊敬的領導:

    為了加強學生的教育管理工作,保證周末回家學生在離校、返校期間的安全,結合目前形式的具體情況,特簽訂以下安全協議。

    1、學生在離校之前,老師負責對學生進行安全教育,督促學生遵守各項規章制度和國家法規。

    2、學生周末在校外的安全由學生家長負責。學生在離校期間,應當嚴格遵守國家法規、學校規定的政治安全和自身的人身安全,不得參加任何破壞國家安全和損壞國家利益的活動,不得參與、參加任何形式的非法、迷信及宗教活動,如有發生,班主任將對當事人嚴肅處理,所造成的一切后果由學生自己承擔,校方不承擔任何責任。

    3、學生在離校后的居住期間,應當確保自身的.安全,在離校、返校途中、或在家里出入娛樂場所、社會及社交活動等所造成的一切身體傷害和經濟損失,校方不承擔責任,由學生自己承擔。

    4、學生在校外造成的意外傷害(如交通事故等),根據相關法律規定由學生本人和肇事者負責。

    5、因不可抗拒因素(如自然災害、地震等)造成學生的人身傷害,由學生負責。

    6、學生必須按時返校、上課及參加學校組織的各類活動,如學生未能按時返校,不僅學校將根據《xx市xx實驗學校學生違紀懲處條例》的相關規定進行處理,而且由于未按時返校而造成的任何損失學校不承擔任何責任。

    7、學生每周一至周四晚必須上晚自習并住校,于周五14:50離校,每周五晚學生到家后須由家長給班主任打電話報平安,并與周日下午17:00之前返校。否則取消周末自行回家申請。

    8、本校是封閉式管理學校,學生在未經政教處和班主任簽字允許的情況下私自外出,所造成的一切后果由學生本人承擔,學校不承擔任何責任。

    9、本協議一式兩份,由學生家長持一份,學校政教處持一份。

    10、本協議自學生家長仔細閱讀并同意相關條款后并在家長簽字、學校蓋章之日起生效,有效期為xx年3月1日至xx年7月6日。

    承諾人:

    時間:

    學生自己安全承諾書大全(12篇)篇四

    尊敬的領導:

    春節即將到來,為了讓春節過的安全、愉快、充實、有意義,我決定做到以下幾點:

    一、遵守交通規則,不騎摩托車,不騎英雄車,不騎車帶人,不追車,不爬車,不乘坐無牌無證、無正當手續的車輛。

    二、遵守社會公德,遵紀守法。不圍觀和參與各種形式的賭博或變相賭博;不沾染毒品;不參與打架斗毆;不吸煙、酗酒、毀壞公物。不參與邪教組織和參加封建迷信活動;不偷、不搶、不騙。

    三、防溺水,不到大口井、池塘、灣溝河壩等危險的地方游泳、洗澡、玩耍、活動。

    四、不玩火,不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的.地方,不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

    五、加強鍛煉,講究衛生,增強防病意識,不到人員密集的地方去,預防手足病、甲型xx等傳染病的發生。

    六、不吸煙、不喝酒,不吃不潔凈的食物。

    七、不隨意觸摸電器,不私拉亂接電線。

    八、體諒父母,多幫助家長做力所能及的農活和家務。

    九、利用假期多讀書,讀好書,用書籍豐富自己的精神生活。自覺抵制不良誘惑,不去營業性網吧,不看不健康書籍和不健康影視制品,不玩不健康游戲。

    總之,不到危險的地方去,不做不安全的事情,多做有益于社會、集體和他人的事情,過一個安全、充實、有意義的。春節。

    以上幾點,我保證做到!

    承諾人:

    時間:

    學生自己安全承諾書大全(12篇)篇五

    尊敬的領導:

    為使大家度過一個平安、快樂、和諧的春節,確保節日期間安全生產形勢穩定,針對基建現場情況特作如下承諾:

    一、做好節日期間的安全教育工作

    1、項目部組組織全部員工召開座談會,開展思想教育,穩定員工思想。

    2、項目部組織員工進行的“確認制”、“互保聯保制”、“安全操作規程”、“安全生產責任制”、“臨時故障處理匯報制”、“突發事故崗位應急處理辦法”的學習和考試。

    3、充分做好員工節日期間重視安全的思想工作和案例學習。

    4、加強工人們的`防盜、防電、防火、防凍和防毒的意識。

    二、做好節前及節日期間的隱患排查和崗位巡檢工作

    1、節前安全機構組織人員對倉庫、安全設施、項目部內機動車輛、料場等重點場所、重點部位和重點環節進行一次全面細致的隱患排查。對發現的問題要及時處理,能立即整改的必須立即整改,如因某些原因無法立即處理的,要拿出防范措施。

    2、做好工作安排、互保聯保注意事項和安全交底,并注意員工情緒,做好班前相應工作,發現精神面貌不好或崗前飲酒者,堅決勸回,杜絕酒后上崗。做好班中巡檢工作,并做好巡檢記錄(每班次至少全面巡檢一次)。

    3、制定安全當班人員檢查路線和檢查內容,巡檢到每個崗位,有崗位工簽字確認。

    三、加強危險源監控,責任到人,措施到位。

    對絞車系統、其它機動車輛、倉庫等加強管理力度,必須對崗位人員的檢查情況進行抽查,并做好相關記錄。

    四、做好防盜、防電、防火、防毒、防凍措施。

    五、安全承諾:

    基建工地所有安全責任由我單位負責,設備和材料被盜或損毀由我公司負責賠償,所造成的工期延期責任及一切后果由我公司承擔。

    承諾人:

    時間:

    學生自己安全承諾書大全(12篇)篇六

    為確保學生人身安全,加強學校安全教育,健全家校聯絡,明確教育管理責任,樹立安全意識,做到防患于未然,杜絕安全事故的發生,根據《學生傷害事故處理辦法》及有關法律規定,結合我校實際,特簽定如下學生安全承諾書。

    1、不攜帶管制刀具及不屬于學習用具的一切利器或者鐵條、鋼管、木棒等易傷人的危險物品以及易燃、易爆、有毒、有嚴重腐蝕性的物品到校。

    2、不在校內追逐打鬧,不坐在走廊欄桿上、窗戶上,不從樓上往下拋擲任何物品,打掃衛生擦窗戶時一定要確保安全。

    3、上下樓梯靠右行走,不有意在樓梯走道制造堵塞和擁擠,用膳就餐不爭先恐后。

    4、愛護校園內的電線、電器、電器開關、插座;有損壞現象的不觸摸,不自行修理,及時報告學校或老師,由學校派人修理。

    5、體育活動嚴格服從老師指揮,嚴守操作規程,不擅自行動,嚴防安全事故發生,不在體育設施上做危險動作。

    6、嚴格遵守請假制度,不私自外出游玩、不逃學、不出走,放假期間不滯留學校,及時回家,按時返校。

    7、遵守交通法規,不盲目搶道、強行搶道,騎行自行車時不并排而行;不在道路上相互追逐、賽車,步行時走右行人行道。不乘坐不正規,如麻木等。

    8、不與人沖突、打架斗毆,不義氣用事做違法的事,不因小事魯莽沖動而鑄大錯,不糾結他人在校園周圍閑逛、滋事。

    9、絕不離家出走,未經家長同意不在別人家過夜,不留別人在自己家過夜,住校生不容留別人住宿,通校生不進入學校宿舍。

    10、不進入法律、法規規定未成人不宜進入的營業歌舞廳等娛樂場所,不進營業性網吧,不喝酒、吸煙。

    11、絕不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

    12、注意用電安全,嚴防火災發生。

    13、杜絕校園暴力,絕不因沖動而動刀、棒、石頭、火等能造成人身傷害的東西。

    14、不能食用過期不健康食品和飲料,注意食品衛生安全。

    15、堅決做到:拒絕毒品,反對邪教,崇尚科學,建立正確的人生觀和價值觀。上述承諾,承諾人將嚴格守約,請老師和家長的監督。

    承諾人簽字:

    家長簽字。

    xxx年xx月xx日。

    學生自己安全承諾書大全(12篇)篇七

    為了讓出游員工度過一個愉快的.旅程,并保證員工旅游期間人身、財產安全,全體出游員工自愿遵守如下安全與管理承諾:

    一、出游員工必須聽從旅行社的統一安排,必須服從旅游隊長的指揮。

    二、旅行時不可擅自脫隊。特殊情況單獨離隊,應征得隊長同意,并告知全陪導游,必須隨身攜帶當地所住宿飯店地址、電話,以免發生意外。

    三、抵達景區游覽前,聽從隊長安排,謹記導游交代的集中地點、時間、所乘游覽巴士車號。萬一脫團,請于集中地點等候導游返回尋找。

    四、夜間或自由活動時間自行外出,應結伴而行,并告知全陪導游或隊長及團友,必須特別注意安全,嚴禁單獨外出。

    五、旅行途中不得參與任何形式的酗酒、賭博、斗毆活動,隨時提高防范意識,盡量避免與陌生人搭訕,如遇緊急情況及時報警。

    六、旅游途經危險區域景點時,要盡量結伴而行,千萬不要獨自冒險前往,必須保證自身人身安全,出現意外盡快救治傷員,并及時報警求助。 七、行程中或自由活動時若有刺激性活動項目,身體狀況不佳者不得參加。患有心臟病、肺病、哮喘病、高血壓者不得從事水上、高空活動。海邊戲水,不得超越安全警戒線,不熟悉水性者,不得下水。

    八、外出旅行,注意飲食安全,避免吃生食、生海鮮、已剝皮的水果,腐的敗的食物,忌暴飲暴食,不得接受陌生人送的飲料、食品。

    九、外出旅游將貴重物品放置酒店前臺寄存保管,不要留置在房間內。如隨身攜帶,注意保管,切勿離手。

    十、出游員工需隨身帶好身份證件、銀行卡、現金、車票、房卡等物品,保證手機通暢,記錄下導游和隊長的電話,準備好換洗衣物,隨身攜帶常用治療感冒、腹瀉類藥品。

    十一、由于出游員工不遵守以上承諾導致公司和他人以及自身的人身、財產安全損失,由員工自行承擔一切責任。

    旅游隊長:(簽字)

    旅游員工:(簽字)

    xx年xx月xx日

    學生自己安全承諾書大全(12篇)篇八

    人身安全是學業之基,為使自己快樂健康地學習生活,現作如下承諾:

    (1)如遇外出盡量結伴而行,個人單獨外出時必須告知宿舍同學和老師,家長知情,注意交通安全。

    (2)周六、日及節假日外出堅決不拼車、不乘坐黑車,乘坐具有營業執照、保險齊全、具備駕駛資格的正規營運業車輛,并索要正規車票。

    (3)注意校園內車輛行駛,盡量避車而行。

    不在外邊無營業執照的小攤上吃喝,在正規餐廳就餐,注意個人飲食衛生。

    天氣干燥,大家不在宿舍、教室等公共場合存放易燃、易爆等危險品。男生不在宿舍等容易造成危險的場所抽煙。

    (1)宿舍、教室做到人走燈滅,不亂接私拉電線,禁用大功率電器。

    (2)宿舍人員離開及時上鎖,個人貴重物品及時放到櫥柜并上鎖。

    (3)出現異常情況及時上報輔導員老師。

    安全學習,安全生活,心情愉悅!

    學生簽字:

    學生自己安全承諾書大全(12篇)篇九

    為了提高自身道路交通中的安全意識,保證自身上下班途中的人身安全,更好地防止意外交通事故給個人、家庭及企業帶來傷害或損失,特簽訂本安全承諾書。

    一、本人自覺學習并遵守《道路交通安全法》、《道路交通安全法實施條例》等法律、法規。

    二、講究交通公德和職業道德,文明駕駛,禮貌行車,嚴格遵守交通法規,服從指揮。

    三、根據道路交通法規,靠道路右邊行駛、按車道行駛,不闖紅燈,不逆向行駛。

    四、駕駛車輛精力集中,不超速行駛,不強行超車,駕車不接打電話,不酒后駕車,不疲勞駕車,不飆車。

    五、個人和非機動車(包括電動車)左轉、橫穿馬路要下車,要走斑馬線,按規定通過路口。

    六、機動車有牌照,證件齊全有效,駕車有安全帶的必須系安全帶,牌照、證件不全或不在有效期內的機動車不上路和進入廠區。

    七、嚴格遵守單位交通安全管理規定,服從管理。

    八、雨霧雪天氣謹慎緩行,出現特殊原因不能按時到崗,應及時與自己的直接領導或部門負責人的電話溝通,絕不趕時違規行駛。本人嚴格遵守以上內容做一個遵紀守法的好學生,時時刻刻把安全放在心中,體現在行動中,每天高高興興上班來、平平安安回家去!

    學生(簽字):xx。

    家長(簽字):xx。

    xx年xx月xx日。

    學生自己安全承諾書大全(12篇)篇十

    安全重于泰山,生命只有一次,安全從我做起,為了保障自己的.安全,尊重和珍惜生命,提高自己的安全意識和安全素養,讓我們健康成長、快樂生活,確保我們的學校學習、生活環境安全有序。我鄭重承諾:

    一、珍愛生命,遠離溺水。自覺遠離危險水域,要做到“六不”:不私自下水游泳;不擅自與他人結伴游泳;不在無家長或教師帶領的情況下游泳;不到無安全設施、無救援人員的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不熟悉水性的學生不擅自下水施救。尤其要注意遇到同伴溺水時避免手拉手盲目施救,要智慧救援,立即尋求成人幫助。

    二、遵守交通法規。要遵守交通規則,不在公路上玩耍,行走時要走人行道和斑馬線,注意紅綠燈信號,不亂穿公路,不攀爬、牽引機動車輛;不搭乘非法運營和車況差的車輛出行;學生不得駕駛摩托車等機動車輛,12歲以下兒童不準騎自行車上路,16歲以下孩子不準騎電動車上路。

    三、提高消防安全意識。要在家長引導下,正確掌握電器、煤氣等設備的操作和使用方法,出現意外要及時求救并撥打119報警;要注意用火安全;積極參與學校組織的消防宣傳教育、科普活動和應急疏散演練活動;培養關注身邊消防安全的習慣。

    四、養成良好食品衛生安全習慣。注意飲食衛生,不食用“三無”食品和“過期”食品,不食用街頭小攤販出售的食品,注意個人衛生;做好季節病和流行病預防工作,一旦發現異常,家長要立即帶孩子就醫。

    五、注意人身安全。外出應有家長陪同,未經同意不得私自外出、外宿或遠游,堅決禁止私自在外留宿;遠離擁擠人群和事故現場,不到建筑工地、鐵路等附近玩耍;單獨在家時要關好門窗,不給陌生人開門。

    六、遠離暴力傷害。不與社會閑雜、不良人員交往,不參加小團伙,不打架斗毆;不攜帶管制刀具及危險品等進入學校,不糾結他人在校內外滋事;不參與校園欺凌,如有情況及時向老師和家長報告或報警。

    七、遵守校紀校規。遵守學校紀律和規章制度,不在校內追逐打鬧,不攀爬圍墻、樓梯、圍欄、門窗等,不擁擠拉扯,防止踩踏;不在樓上拋擲任何物品,防范高空墜物;上體育課、實驗課、集體活動時,服從老師指揮,嚴守操作規程;按時到校、放學離校,不私自外出,不逃學;寄宿生服從宿舍管理規定。

    八、參加健康有益的社會活動。不進入營業性的“三室二廳”( 歌廳、舞廳、錄像廳;電子游戲機室、桌臺球室)及“網吧”活動,不登陸不健康網站,不玩不良網絡游戲,不外出會見網友;遵守社會公德,愛護公共設施,不破壞公共財物;講文明,有禮貌,懂法、知法、守法,做個合格小公民。

    九、防范自然災害。汛期要注意防雷電、防暴雨狂風、防冰雹;冬季要防大雪大霧天氣,不到冰面上玩耍。

    承諾人: 班級: 班主任簽名: 家長簽名:

    20xx年月日

    學生自己安全承諾書大全(12篇)篇十一

    為適應市場,突出職業教育特色,按學院相關規定,畢業生開始到生產一線實習,以強化技能訓練,學生安全實習承諾書。使學生提前感受崗位生活和工作節奏,學到真正的本領,為將來就業打下良好的基礎。為促使同學們珍視本次實習,特制定本安全承諾書如下:

    1、實習學生必須嚴格遵守工廠的安全操作規程和各項安全規章制度,由違規操作和不遵守相關規定出現安全問題責任自負。

    2、在工作現場要走指定通道。注意各種警示,嚴禁貪便道跨越危險區。天車(行車)吊重特時,嚴禁在吊物下站立、行走。

    3、絕對不準私拿廠方任何公物。一經發現,立即取消實習資格,按實習不及格處理,給予以校級處分。

    4、嚴禁按規定著裝入廠。不準穿拖鞋、短褲、敞衣進入工作現場。

    5、嚴格遵守工廠的作息時間。遲到、早退累計5次者,給予警告處分;10次者,取消實習資格,按實習不及格處理。

    6、實習學生不得“玩崗”“串崗”、“睡崗”、“空崗”,出現此現象立即取消實習資格,按實習不及格處理。

    7、實習學生必須服從工廠的管理,尊敬師傅,愛護公物。出現違章違紀、不尊敬師傅、損壞公物者,按校紀廠規給予處分,情節嚴重或造成不良影響的給予取消實習資格。

    8、有事請假,必須得到實習單位和帶隊老師的同意方可,否則按曠工處理。曠工一個班次者,給予警告處理,曠工兩個班次者給予記過或留校察看處分,曠工三個班次者取消實習資格,不記實習成績,按實習不及格處理。

    9、聽從師傅的教誨,嚴格按操作規程操作設備。對不聽從教誨,違章操作造成的人身、設備傷害事故,概由本人負責。

    10、實習學生必須服從帶隊教師的管理,不得出現頂撞、欺瞞、無理取鬧等現象。有此現象者,按實習不及格處理。

    11、實習期間,要注意安全。做到“三不”傷害,自己不傷害自己,自己不傷害別人,不讓別人傷害自己。

    12、實習學生要服從物業管理部門的日常管理,節約水電,按要求整理內務,注重公共道德。休息時間不得打鬧、喧嘩。定點就餐,定時休息,違紀者按學校規定處理。

    13、實習學生不得做有損港院聲譽的事。不得吸煙、酬酒,口出臟話、衣帽不整。有違規者視情節給予處分,直至取消實習資格。

    14、如被實習單位退回,給予留校察看處分,兩次被實習單位退回者開除學籍。

    15、學生外出要注意遵守社會公德,維護港院聲譽。不做不符合學生身份的事。不與社會閑雜人員交往,不去網吧,不去錄像廳,不去規定就餐場所外就餐、飲酒。凡因此引起的人身傷害事故概由本人負責。

    16、實習期間,學生要勤學好問,堅持每天寫實習日記。

    17、妥善保管自己的貴重物品,嚴防丟失。

    18、本協議各條款的解釋權歸機械工程系。

    以上條款,本人自愿遵守,承諾在實習期間珍惜機會,遵守紀律,努力學習實踐技能。

    承諾人:

    學生自己安全承諾書大全(12篇)篇十二

    各位家長朋友:

    鑒于11月16日的“甘肅幼兒園校車事故”(該校校車核載9人,實載64人,目前已造成20人死亡,多人受傷)。學校再次針對學生安全上下學,希望和要求家長承諾做到:

    一、每天1分鐘對孩子上下學安全教育,要求孩子放學即回家,有事要電話告知;

    二、拒絕乘坐“黑三輪車”,不乘坐無駕駛證、無行駛證、無營運證和超載車輛;

    三、一、二、三年級孩子家長接送,接送地點為:校門口。

    四、禁止孩子騎自行車、電動車上下學。

    五、孩子生病、有事一定要跟班主任老師請假。不得無故曠課。

    六、接送孩子有困難的家庭,希望克服困難,如確實有困難可以住校。

    七、孩子有特殊身體體質,如不宜上體育課的,憑醫院證明及時告知班主任老師。

    同時根據《杭州市中小學生人身傷害事故糾紛與處理條例》,第十一條 下列情形之一造成的學生傷害事故,學校已履行相應職責,行為并無不當的,不承擔責任:

    (一)學生自行上學、放學或返校、離校途中發生的;

    (二)學生自行外出、自行組織活動或者違反學校規章制度擅自離校期間發生的;

    (三)在放學或放假期間,學生自行到校活動或者自行滯留學校期間發生的;

    承諾人(家長簽名):xxx

    三河小學

    20xx-xx-xx

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